是否院内感染

yljmq

患者，男，69岁，因“突发意识障碍10+小时”，伴左侧肢体活动障碍于6月13日入院，T：37.5℃，P82次/分，R20次/分，BP：180/100mmHg,左侧肢体感觉减退，肌力2级，左侧肢体肌张力减弱，右侧肌力4级，生理反射存在，病理征未引出。入院诊断：1、右侧基底节脑出血，2、原发性高血压3级 很高危组；3、双侧下肺感染。经术前准备于当日在手术室静脉全身麻醉+局部清润麻醉下行“颅内血肿清除术+颅内压监护传感器置入术+微创颅骨钻孔血肿引流术”。6月13日使用抗生素头孢他啶，白细胞11.48，中性粒细胞9.59，留置导尿。6.14，T：38.8℃脑脑脊液蛋白测定1609mg/L，脑脊液细胞总数4990，脑脊液白细胞计数180，蛋白定性（潘氏）阳性+，颅内压监测4.39-8.7mmHg，痰多，痰培养无菌生长，6.15.T：38.8℃颅内压监测7.5-11.4mmHg，痰培养无菌生长，6.16.T：38.6℃，颅内压监测,4--14.8mmHg,脑脑脊液蛋白测定2074mg/L，脑脊液细胞总数6880，脑脊液白细胞计数0，蛋白定性（潘氏）阳性++，6.17.T：38.8℃，颅内压监测12mmHg,脑脑脊液葡萄糖5.15，脑脊液蛋白测定,3499mg/L，脑脊液细胞总数482，蛋白定性（潘氏）阳性+，6.18.T：38.4℃，颅内压监测,15mmHg,脑脊液蛋白测定3589mg/L，脑脊液细胞总数330，蛋白定性（潘氏）阳性+，血常细胞总数350，脑脊液葡萄糖4.93，脑脊液，6.19.T：39.1℃，颅内压监测,10mmHg，II型呼吸衰竭，与气管插管，辅助呼吸机对症治疗，因体温高热，医生报院内感染为：椎管内感染。6.20，T：37.7℃，痰培养无菌生长，脑脊液细胞总数350，脑脊液蛋白测定3399mg/L，脑脊液葡萄糖4.93，6.21，T：37.7℃更换抗生素万古霉素+头孢曲松，血常规白细胞13.82.中性粒细胞10.97。6.22.脑脊液培养无菌生长，6.22-6.25.T：37.5-37.9℃之间，左侧肢体感觉减退，肌力2级，左侧肢体肌张力减弱，右侧肌力4级，生理反射存在，病理征未引出。该患者入院来未做药敏监测，做了3次痰培养均无菌生长，做了2次脑脊液培养也无菌生长，尿培养也无菌生长，该患者持续高热，医生又查不出原因，报了院内感染，因本人护理专业，对于这个病例真的的难住我了，翻了很多资料，也没弄清楚，该患者入院本身就是肺部感染，一直高热，肺部感染CT显示下来也是有所好转的，那么不判断为院内感染对吗？如果不对，那么报院内感染为：颅内感染？请教各位大师，这个应该怎么判断？

吴晓梅

1.血培养有没有做？PCT有没有做？
2.脑脊液常规、生化、培养是不是腰椎穿刺术取样？
3.为什么不考虑中枢性发热？

yljmq

吴晓梅 发表于 2023-6-26 12:09
1.血培养有没有做？PCT有没有做？
2.脑脊液常规、生化、培养是不是腰椎穿刺术取样？
3.为什么不考虑中枢性 ...

就是因为血培养没有做，降钙素原做了，正常范围内，脑脊液常规是腰椎穿刺术取的样，因为患者入院时一直有体温异常，所以没报中枢性发热

Rainy2088

看起来倒不像是颅内感染                              

laixijjy

脑脊液培养是否及时送检？椎管内感染是否有相关临床症状支持？

吴晓梅

yljmq 发表于 2023-6-26 14:04
就是因为血培养没有做，降钙素原做了，正常范围内，脑脊液常规是腰椎穿刺术取的样，因为患者入院时一直有 ...

6.14，6.15，6.16，6.17，6.18，6.20都是腰椎穿刺术取的样？太不可思议了？

wx_QQSIx

同问，，腰穿取样多次都是无菌生长？有没有及时送检？微生物室的检验方法勒？

163

建议做血培养，在未使用抗生素前，体温上升期进行血培养，持续发热说明机体有病原体感染灶。培养阴性不排除培养采集标本是否规范，接种是否及时，很多干扰因素在内。同时考虑查一个白介素6.

sswh125322

刚好在体温下降了以后更改万古＋头孢曲松，所以不能判断是因为针对颅内感染用抗生素导致的体温下降，按照目前的脑脊液常规及培养结果，暂不支持颅内感染，发热还是考虑肺部感染导致及中枢性可能。颅内感染我们医院会查脑脊液乳酸、脑脊液常规（白细胞、葡萄糖及氯化物），如果出现颈强直这种脑膜刺激征，就更倾向考虑了，脑脊液培养阳性率很低。个人意见，仅供参考。

水清浅166

患者的整体状态如何？除了发热，还有没有其他的伴随症状？手术切口如何？痰培养阴性，但是痰的颜色、量有没有变化？听诊双肺的呼吸音如何改变的？肺部的影像学检查对照看了吗？血培养呢？为什么在体温下降的时候又开始更换抗生素，换用万古霉素的指征是什么？按照你的描述，患者体温在下降，肺部感染好转，颅内无明显感染依据，那么升级抗生素的理由是什么？体温如果一直不降，呼吸道病毒也可筛查下，NGS也可以考虑。

yljmq

吴晓梅 发表于 2023-6-26 14:34
6.14，6.15，6.16，6.17，6.18，6.20都是腰椎穿刺术取的样？太不可思议了？

就做了两次腰椎穿刺术取样，6月22日。6月23日分别做了两次

yljmq

163 发表于 2023-6-26 15:12
建议做血培养，在未使用抗生素前，体温上升期进行血培养，持续发热说明机体有病原体感染灶。培养阴性不排除 ...

正因为医生没有做血培养，现在体温下来了，医生就更不做了

yljmq

laixijjy 发表于 2023-6-26 14:34
脑脊液培养是否及时送检？椎管内感染是否有相关临床症状支持？

脑脊液培养是术后第九天才取样，病程描述未体现颈项强直和椎管内感染征

yljmq

sswh125322 发表于 2023-6-26 15:16
刚好在体温下降了以后更改万古＋头孢曲松，所以不能判断是因为针对颅内感染用抗生素导致的体温下降，按照目 ...

葡萄糖有升高，氯化物稍低，我也考虑是肺部感染和中枢性发热，那么不考虑院内感染行吗？

yljmq

水清浅166 发表于 2023-6-26 16:14
患者的整体状态如何？除了发热，还有没有其他的伴随症状？手术切口如何？痰培养阴性，但是痰的颜色、量有没 ...

谢谢老师，现在患者整体状态逐渐好转中，痰仍多，CT对照无明显改变，只是体温相对下降，血培养没有做，升级抗生素是经验性用药

baixl06

不像是颅内感染，要说颅内感染也不是入院后才出现的。临床医生即使有药敏也会根据自己的所谓的经验用药的

大魔导师

个人认为，如果医生报院内感染为：椎管内感染。那么就是个事情。
必定是医院感染，需要寻找感染源、感染途径。


6.16.T：38.6℃，颅内压监测,4--14.8mmHg,脑脑脊液蛋白测定2074mg/L，脑脊液细胞总数6880
根据这个提示，我建议你去问问微生物室，考虑是什么原因，根据他的解答，你应该能得到答案。

吴晓梅

大魔导师 发表于 2023-6-26 17:06
个人认为，如果医生报院内感染为：椎管内感染。那么就是个事情。
必定是医院感染，需要寻找感染源、感染途 ...

医生报医院感染不一定是医院感染，医生报了医院感染需要院感专职人员审核，不符合医院感染诊断的院感专职人员要排除。

缭绕

这个问题非常好！
临床上很多术后高热是不能简单的用院感来解释的，不要说护理出身的院感不能判断，就是主任医师来了也是模棱两可的，因为拿不到更多的证据。
从这个病例来看，经管医师的诊疗程序上是有不足的，一开始就要送血培养，感染依据没有去积极寻找，只知道升级抗生素，拿起大炮一排扫射，若是好了就好了，若是不好就继续杠。
回过头来看，若为颅内感染，能这么快就好吗？没有颈项强直等脑膜刺激征，是不是反过来可以证明不支持？

所以，通过这个案例，您也可以督促这类病例需要更及时地送检标本，而不是盲目地换抗生素

大魔导师

吴晓梅 发表于 2023-6-27 18:36
医生报医院感染不一定是医院感染，医生报了医院感染需要院感专职人员审核，不符合医院感染诊断的院感专职 ...

感谢老师指导。，请老师指正。

我认为根据《医院感染诊断标准》
椎管内感染：包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
   2.手术证实。
   
所以，手术医生的认定，可以不经过院感专职人员审核，毕竟术中情况只有他们才能认定。

当然，如果院感专职人员有证据，可以排除，但是，根据楼主所述应该很难。