本帖最后由 i紫晶 于 2023-6-10 22:24 编辑
如何做好PICC导管维护与感染防控？https://mp.weixin.qq.com/s/UdDnkQHkPu9_qqWsG0SUwA
作者：王玉兰 责编：吴怀英
随着医学技术的快速发展，中央导管置管技术已广泛应用于临床。置管后因破坏了皮肤屏障，开放了细菌入侵的途经，增加留置血管导管患者发生感染的机会。PICC留置时间较长，因其有诸多优点，临床上应用比较广泛。那么如何做好PICC维护及预防并发症的发生？感染防控措施有哪些？
中心静脉导管是指导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。中心静脉导管类型包括：中心静脉导管（CVC）、外周中心静脉导管（PICC）、完全植入式导管（输液港PORT）、脐静脉。
下面和大家重点探讨PICC导管维护与感染防控。
一、什么是PICC？ 外周中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter），简称PICC，是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢的大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。通常长度为35-55cm。留置时间长达1年。
二、PICC适用于哪些患者？ 用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗；需静脉输入刺激性强的药物、如肿瘤化疗药物、高渗溶液，PH过低或过高的药物；缺乏外周静脉通路；危重病人或低体重患儿。
三、哪些患者不能进行PICC置管（绝对禁忌征）？
置管操作：由经过PICC培训，取得资质的专科护师进行置管操作，置管环境要求在II类环境。
四、PICC的优点？- 避免并发症：由于导管尖端位于中心静脉，此处血流量大，高渗液体及刺激性强的液体输入时迅速被血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。也解决了外周血管条件差的病人输液的难题。
- 减轻病人痛苦：可减轻病人因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，一般不限制日常生活，可提高输液时的舒适度。
- 避免护理缺陷发生：避免刺激性药物漏出、外渗造成皮肤坏死等不良事件发生。
五、如何进行PICC的维护？- 定期更换导管接头，一般应每7天更换1次导管接头，减少血源性感染的发生。当肝素帽、无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，均应立即更换。
- 更换敷料：首选无菌透明、 透气性好的敷料；至少每周更换一次；出汗、穿刺点出血、 渗出的患者可使用无菌纱布，至少每2天更换一次；敷料出现潮湿、松动、 可见污染时及时更换。
- 正确掌握PICC冲管、封管方法。（１）评估：病人评估、进行用品准备。（２）按照S－A－S—E顺序进行冲管封管操作，即S—0.9%NS，连接10ml预冲式注射器，先抽回血，见到回血后确定导管在血管内无堵塞，脉冲式冲管。A—输注药物：注射或静脉滴注药物； S-- 0.9%NS：注射或静滴药物结束后，连接10ml预冲式注射器，脉冲式冲管，把导管内药物冲洗干净。H—稀释的肝素盐水：用10ml注射器抽3—5ml稀释的肝素盐水正压封管，缓慢推注，边推边退，最后剩至0.5-1ml盐水时，一手推注，一手关闭调节夹。
- 输液管路管理（１）输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路；（２）输血时，完成每个单位输血或每隔 4 小时更换给药装置和过滤器；（３）单独输注静脉内脂肪剂（IVFE） 时，每隔12小时更换输液装置；（4）严格保证输注液体的无菌。
- 冲管封管注意事项（1）操作前严格落实手卫生和无菌操作；（2）冲封管前严格进行输液接头的消毒：用酒精棉片消毒接头，时间达到15秒以上；（3）冲管前抽回血，确保导管通畅。（4）脉冲式冲管方法：连接10ml预冲式注射器--冲--停--冲--停，有节律地推动注射器活塞使盐水产生涡流以冲净管壁；（5）如果遇到阻力或抽无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。
六、PICC常见并发症有哪些，如何预防与处置？PICC维护不当，会出现诸多并发症，如果并发症处置不及时，会导致非计划拔管，以及导管相关血流感染，不仅会影响病人的正常治疗计划，甚至给病人生命安全带来严重威胁，因此，预防与及时发现处置PICC的并发症，在PICC的感染防控中非常重要。
PICC常见并发症：1.穿刺部位渗血：多发生在穿刺后24小时内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。如果穿刺点渗血不及时处置，成为细菌培养基，增加感染风险。
预防与预防与处置措施：（１）及时进行巡查，尤其新置管病人，发现局部渗血要及时更换敷料；并分析发生渗血的原因，如患者过度活动，肘关节伸屈活动；还是病人凝血问题等。（２）针对原因做好健康宣传：应嘱病人可行前臂内旋和外旋活动，但应避免上肢用力过猛、进行肘关节的伸屈活动。必要时请静疗小组会诊，选择合适的敷料及处置方法。
２.导管堵塞，是非计划拔管的主要原因之一主要表现为输液速度变慢，冲管时阻力大，回抽无回血或回血不畅。一旦发现以上情况，应分析原因，不宜强行推注生理盐水。
（1）血栓性堵塞最常见- 发生原因：封管方法不正确、冲管不及时或不彻底、病人血液粘滞性高、穿刺侧肢体活动过度、冲管压力过大，造成血管内膜损伤等，导致管腔内形成血凝块或血栓。
- 预防与处置措施：停药期间，应定期、规范冲管封管，防止血栓形成；已发生血栓性阻塞，及时遵医嘱使用尿激酶（5000U/ml)等溶栓药，进行复通处置。早发现是关键。
（2）非血栓性堵塞主要原因：导管打折、扭曲；药物结晶沉淀或异物颗粒堵塞等。预防与处置：做好日常护理与宣教，防止打折、扭曲；衣服袖子不可过紧；如为药物性堵塞，可与药剂师、临床医生根据药物性质共同制订适当的干预措施。
3. 静脉炎：是非正常拔管的主要原因之一主要表现为局部疼痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或可触及静脉条索。
- 发生原因：（１）化学性静脉炎：与输注刺激性强药物、高渗溶液有关；（２）机械性静脉炎与损伤静脉壁有关，如导管移位、导管植入造成的损伤等l（３）细菌性静脉炎与穿刺部位感染有关。
- 预防与处置措施：（１）发生静脉炎时，应确定静脉炎的原因,对因预防；（2）严格无菌操作和手卫生，预防细菌性静脉炎发生；（3）发生静脉炎后将患肢抬高、制动，避免受压；（３）局部可采用湿热敷，酌情外用银离子藻酸盐敷料/水胶体透明贴等；（４）必要时应停止使用该静脉导管。（５）若按静脉炎处理2-3天后症状不缓解或加重，疑为细菌性静脉炎者，应立即拔管。
4. 静脉血栓形成- 发生原因：在静脉炎病理基础上易形成静脉血栓，病人若出现插管侧手臂、肩部、颈部肿胀及疼痛，应提高警惕。
- 处置措施：（1）指导病人抬高患肢并制动，禁止热敷、按摩、压迫，防止血栓脱落引起栓塞，并立即通知医生。（３）应做好对症处理；（４）记录置管侧肢体肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向等情况。（5）一旦彩超确诊应在溶栓治疗后拔除导管。
- 防控措施：预防静脉炎发生，每天观察置管侧肢体，每天测量臂围。臂围超过基础臂围2cm，注意患者上臂是否肿胀、疼痛并与对侧臂围对照。
5. 导管异位- 原因：主要与插管时病人体位不当、经头静脉穿刺、血管变异等有关。导管移位会引起血管的损伤，引起静脉炎等并发症。
- 预防措施：为减少导管异位的发生，头静脉穿刺置管时，应注意当导管到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。
6. 导管相关血流感染患者出现高热（体温>38 ℃）、寒战等全身感染表现，而无其他部位明显感染，外周血及导管血培养分离出相同病原体。
- 预防与处置措施：认真落实血管导管感染防控措施，预防导管相关血流感染；发生导管相关血流感染应及时拔除导管，并遵医嘱应用抗生素。
落实血管导管感染防控措施是预防CLABSI的关键：严格落实手卫生，做好穿刺点皮肤消毒，每次分离接头及输液前进行规范消毒；及时更换敷料，良好的固定，规范的冲管及封管等，是预防并发症及导管相关感染的关键措施。
7. 导管脱出：非计划拔管，影响患者治疗，可能再次置管，增加侵入性操作风险导管脱出与下列因素有关①病人缺乏导管的自我护理知识；②穿脱衣物时将导管拉出；③输液管道太短，病人体位改变时牵拉脱出；④导管固定不良；⑤更换贴膜敷料时操作失误带出导管。
- 预防与处置措施（１）加强宣教，做好导管日常保护；（2）若导管不慎脱出，严禁将脱出部分再行插入。（3）要明确导管所在位置，决定是否拔管。若脱出部分超过5cm，使用时间应<2周，并考虑拔管。
根据相关文献及监测资料显示，加强PICC导管维护培训与考核，实行同质化管理，做好日常维护、监测与管理，是防范并发症发生的有效举措。
七、如何对病人进行健康宣教，指导病人自我保护导管？通过讲解、示教、图文、维护手册等多形式对病人进行自我保护导管宣教与指导。- 定期维护：PICC导管每7天维护一次。病人出院时告知注意事项及导管维护要求，指导病人到PICC专科护理门诊就诊进行导管维护；
- 告知病人做到三行：淋浴可行；一般家务可行：如扫地、洗碗；一般手臂活动可行：弯曲、伸展，如吃饭、写字。
告知患者五不准：不准泡澡、盆浴；不准衣袖口过紧；不准大范围的手臂旋转活动，如打球、游泳，引体向上等；不准带管的手臂提重物（＞2.5kg）、过度用力，睡觉时不可长时间压置管侧手臂；不准牵拉导管，或随意推送导管，变动导管位置。
八、PICC置管进展，如何最大限度降低因置管引起的血管损伤？- PICC穿刺最初盲穿，凭经验与手感，进行穿刺，穿刺成功率受到影响，存在对血管损伤的风险；
- 在超声引导下进行PICC置管穿刺，大大提高了穿刺成功率；
- 目前是超声引导及导管尖端定位辅助技术：超声引导在心电（ECG）定位下进行PICC穿刺置入；在心电监护仪上观察Ⅱ导P波的变化来判断PICC导管尖端的位置，提高PICC置管的成功率和准确率。
由于PICC导管留置时间长，良好的日常维护是预防并发症及感染的关键，因此，感控人员应熟悉PICC的维护流程及并发症的预防与处置措施，在感染防控及日常督导中才有的放矢，抓住重点，规范管理，将感染风险降低到最低。
参考文献[1] 尤黎明，吴瑛，内科护理学（第七版）【M】，北京：人民卫生出版社，2022年.[2] 血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）.[3] 中华护理学会《临床静脉导管维护操作专家共识》.[4] 中华护理学会团体标准《注射相关感染预防与控制》T/CNAS32─2023.
图文：王小虾
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