十项核心制度之一||医院感染预防与控制分级管理制度

小猴子波波

     为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，规范性开展医院感染防控工作，将感控理念和要求更好地融入到临床诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。按照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》要求，依据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》，制定医院感染预防与控制分级管理制度。
    医院应构建三级医院感染管理组织架构，成立了医院感染管理委员会、设置院感部、各科室组建临床医院感染管理小组。法定代表人为第一责任人。
一、医院感染管理委员会组织结构及职责
1、医院感染管理委员会组织结构
主任委员：院长
副主任委员：医疗副院长、行政副院长、科教副院长
委员：由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。委员会办公室设在院感部，秘书为院感部主任。
2、医院感染管理委员会职责
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理部门构成及职责
1、医院感染管理部门构成
依据《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理部门人员数量及结构应符合要求。
3、医院感染管理部门职责
（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析控代木并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（11）组织开展医院感染预防与控制方面的种研工作；
（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负人交办的其他工作。
三、临床医院感染管理小组组织结构及职责
1、临床医院感染管理小组组织结构
人员构成：科主任／科室负责人、护士长、感控监管员（含感控医师、感控护士）。病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员包括医师和护士。医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
2、临床医院感染管理小组职责
（1）负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
（2）根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操SAT下作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
（3）配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录
（4）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
（5）负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
（6）接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
（7）完成其他本科室相关的医院感染监测及防控工作。
四、相关部门及人员的感控职责
1、院长（法人）感控职责：为感控第一责任人。对全院的院感防控相关工作负领导和管理责任。
2、医疗副院长感控职责
（1）负责监管院感、医务空个理及所主管部门在预防与控制医院感染中履行其职责。
（2）支持院感管理部门工作，负责有关医院感染预防与控制工作中的部门间协调。
（3）负责督促医疗、护理等主管部门的相关医院感染预防和控制工作的落实。
3、后勤副院长感控职责
（1）负责监管后勤保障及所主管部门在预防与控制医院感染中履行其职责。
（2）负责协调、督促基建、医废处置等职责所辖相关的医院感染预防和控制工作的落实。
4、科教副院长感控职责：负责监督主管的组织和部门在预防与控制医院感染中履行职责。
5、医务部感控职责
（1）协助院感管理部门在临床诊疗方面开展院感防控相关工作。
（2）协同院部管理部门对医师和医技人员执行有关预防与控制医院感染的情况进行监督、指导，以确保医疗安全。
（3）协助组织开展对医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
（4）有医院感染流行趋势或疑似暴发时，与护理部一起负责组织对病人的医疗救治工作。协助院感管理部门开展感染的调查与控制，根据需要进行医师人力调配。
6、护理部感控职责
（1），协助院感管理部门在护理方面开展院感防控相关工作。
（2）协同院感管理部门对护理人员执行SOP、无菌技术操作及有关院感防控工作进监督、指导。
（3）协助组织开展全院护理人员院感防控知识和技能的培训。
（4）有医院感染流行趋势或疑似暴发时，与医务部一起负责组织对病人的医疗数治工作，协助院感管理部门开展感染的调查与控制，根据需要进行护理人力调配。
7、后勤保障部感控职责
（1）负责医疗垃圾的收集、运送、暂存及无害化处理的管理。
（2）负责医院污水处理、排放的管理，使其符合国家污水排放标准要求。
（3）负责对洗衣房、医院环境保洁工作进行监管，使其符合医院感染管理要求。
（4）负责医院食堂的卫生管理，符合有关法规及医院相关制度要求，防止消化道传播疾病的医院感染发生。
（5）负责基建及改造施工项目符合医院感染管理要求。
8、消毒药械采购部门的感控职责：
（1）负责所购入的消毒剂的索证及查验，确保消毒剂符合有关法规及医院相关制度要求。（2）负责所购入的消毒器械、一次性使用医疗器械、器具、医用防护用品的索证及查验，确保其符合有关法规及医院相关制度要求。
9、科教部感控职责：负责全院性医院感染相关知识培训的组织协调。
10、信息部感控职责：负责医院感染管理信息系统的建立及功能维护。
11、临床科室的感控职责：参见临床医院感染管理小组职责。
12、临床工作人员感控职责
（1）应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
（2）应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循 WS/T313的要求；隔离工作应遵循 WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循 WS/T367的要求。
（3）应遵循医院及本病区医院感染相关制度。
（4）应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
（5）应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
（6）在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、換药等时，应遵守无菌技术操作规程。
（7）应遵循国家抗菌药物合理使用的管下理原则，合理使用抗菌药物。
（8）保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

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