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倪晓平丨微生物气溶胶防控特点与防控技术https://mp.weixin.qq.com/s/b3bPfi_iMOGtlqhZKTZc2Q
讲者丨倪晓平（杭州市疾病预防控制中心）
整理丨刘娜（威海市立医院）审核丨刘欢（襄阳市中心医院）来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
气溶胶的定义、属性是什么？为什么微生物气溶胶会引起疾病传播？如何防止内镜中心气溶胶的传播？如何进行进行工程控制？如何判断空调系统引起相关感染的传播方式？影响气溶胶的传播因素有哪些？根据气溶胶的特点，医疗机构和我们个人如何进行有效防控？2022年SIFIC年会上，来自杭州市疾病预防控制中心倪晓平教授，全面介绍了微生物气溶胶防控特点与防控技术，值得学习和借鉴。
第一部分 气溶胶的定义、属性、传播因素一、气溶胶定义。悬浮于空气介质中的固体或液体颗粒物，直径在0.001um-100um之间，含有病原体称为微生物气溶胶。
二、微生物气溶胶有三个属性- 遵循气流流线运动特点的颗粒。不像飞沫，飞沫离开人体，马上落在患者周围的物体表面。
- 符合空气动力学。直径大小在0.001um-100um之间，颗粒粒径比较小，不受地球引力的影响。
- 在空气中悬浮相对比较稳定，长距离近距离传播。新冠病毒在气溶胶载体上相对稳定，研究表明3小时后仍有感染性。2020年四月份哈佛大学研究表明：来自病房气溶胶标本，通过细胞培养、电子显微镜观察，发现在气溶胶标本的完整上皮细胞内具有传染性完整的病毒颗粒，从细胞培养形态学证实气溶胶标本含有颗粒物。最近美国研究，通过计算机模拟口腔大开间气溶胶污染。发现大颗粒物（大于25um的颗粒物）污染以牙椅为中心周围环境地面，在空气中平均悬浮时间7.92秒，污染半径1.1米。大颗粒物落在牙椅地面，撞击中间挡板上，并未翻过挡板污染周围环境。因此要对患者周围环境表面进行充分清洁消毒，防止污染物传播。小通过颗粒物（小于25um）行动轨迹发现整个牙椅诊所被气溶胶饱和。小颗粒物在空气当中停留时间平均7.31分钟。气溶胶在五分钟之内，平均漂移最远达到37.2米，形成广泛污染。做产生气溶胶操作行为时，由于颗粒物大小，对环境污染有截然不同两方面：周围环境、空气气溶胶污染。
三、室内气溶胶的传播三个因素- 跟人体热羽流现象有关。人体表面大概是35-36度，环境温度在20多度，有10多度温差形成对流现象，对流现象把气溶胶托举起来。实验研究把人体的模型加热为模拟正常人体温度，两个模型相距0.35-0.5米时候，模型间污染空气是周围2-13倍。不管周围空气换气多少次都无效，直到把两个模型距离拉开到0.8米时，热羽流作用才消失。热成像图显示下全身热羽流现象，头部血管丰富，热羽流现象更严重。两模型间在0.5米内产生热羽流，形成了像蒙古包一样的保护层，周围空气无法进入两者间。热羽流现象有多厉害？无论人站着坐着躺着，人都会形成80um以下的颗粒物。主要悬浮在人的呼吸带及以上空气，对进入环境中的易感者造成感染风险。当医护人员头在患者头部上方时，如没有做好个人保护，吸入风险非常大。
- 房间不同通风频率会存在不同的传播感染。如良好的通风模式，只发生近距离传播。如果人很多及通风不好时，可发生近距离、远距离传播。所以负压隔离病房不是保险柜，只对远距离操作和环境有保护性，近距离操作要严格做好个人防护。动物实验1：一只仓鼠接种新冠病毒，24小时后仓鼠没完全发病。另一只未接种，两者相差1.8公分不足以发生接触传播，同时放在实验箱里面，实验箱通风有进气和出气，换气次数达到每小时70次，八小时后阴性仓鼠感染。在较高换气次数下，近距离传播依然发生。实验2：下层雪貂鼻腔中接种新冠病毒，上层雪貂没有接种。两个实验动物无法接触，通过风管下层进气上层出气，造成上层雪貂感染。
- 气流的方向。不适当的通风设计，导致某个相对密闭空间出现局部感染热点。实验模拟教室，后排天花板进气，进来的空气往前走，来到黑板被挡住反弹。如老师感染，由于前排学生热羽流现象，挡住了反弹过来热羽流。看到红色局部感染，蓝色安全区域里也有案例。发生在广东省餐厅的新冠暴发，感染者家人在餐厅最底部三桌，引起同座及周围两座九人感染。因空调吹出来空气，再返回去被吸入再吹出来。因此一排三桌都有，但是里面人没感染，因为两处餐者背靠背，形成热羽流现象。
第二部分 COVID-19内镜中心防控策略一、COVID-19内镜中心防控策略。- 患者控制：通过四早，尽早隔离患者，减少暴露和疾病传播。
- 工程控制。
- 行政管理。
- 个人防护用品，是医护人员最后的防线。
二、如何做到工程控制。工程控制是基于疾病传播途径，对各类有害因子暴露风险评估，实施医疗操作布局通风、气流组织的科学合理的设置过程。坚持污染最小化原则，最大限度避免交叉感染。功能区块独立，气流组织合理，诊疗便捷，卫生设施防护，环境安全可控。
1. 空气传播途径。气溶胶传播，借助风管传送。比方空调系统回风口产生气溶胶可感染室内易感者，通过风管远距离传播，影响其区域内房间。借助人员走动：人按照每秒一米速度走动，可推动前面255升空气流，同时携带76-234升空气。管理措施建立缓冲间，在缓冲间更衣、洗手，可以让携带的污染空气截留下来，保护其他区域。物品通过缓冲间、传递窗。
2.三个空调系统气溶胶传播风险。分为末端系统、区域系统、新风系统。末端系统“一对一服务”每房间里各自风机盘管里面运行冷媒系统，通过回风口将用过空气再吹入空气，空气再次被制热或制冷。大开间末端系统污染：风机盘管在大开间，中间进气四边通风。由于空调之间没有物理隔断，如感染者污染空气被吸入再吹出后，会影响其他风机盘管，引起水平传播，污染风机盘管会造成垂直传播。从院感角度，这样的末端系统不建议使用。区域系统：“一对多点服务”把风机盘管搬到空调机组里，混合新鲜空气，通过风管送到每房间。每房间回风口把空气回收在风管里混合，风管里是再利用空气。不仅会污染风机盘管，还影响送风管。不仅会造成水平传播，即使患者离开污染持续存在。新风系统：外来新风占到10-30%。为了保障空气新鲜，从其他系统输入室外的空气，初步过滤大颗粒物除湿后送到房间，没有制冷效果。
3.空调系统气溶胶传播方式：中央空调感染来源，单间没有水平传播，但风机盘管被污染，有垂直传播风险；单间吊顶上空气要有效隔断。 大开间多台下的风机盘管：水平传播，也有垂直传播。区域系统：水平、垂直传播。新风：无水平、垂直传播。隔离病房排风管污染严重，空气过滤要用对新冠病毒阻隔的高效过滤器。
4.空气消毒和盘管消毒。空气消毒器根据国家标准选择物理、化学、等离子。臭氧浓度超标机器无法实现人机共存。盘管消毒：进来空气和新鲜空气混合通过消毒模块经过风机盘管表面，再吹向其消毒区域。可把回风口上方回风箱变成消毒箱，经过消毒后空气再吹到空气盘管。不仅保护空气盘管，保证进房间空气干净，同样大区域也在回风管安装空气消毒装置；风机盘管表面污染要先清洁再消毒。清洁剂、清水冲洗， 物理、化学消毒。空气盘管是金属，不能用容易生锈的消毒剂。
5.行政管理做到污染最小化。英国伦敦大学内镜中心将内镜通过传递窗进入，人员通过正压缓冲间， 设计保证化学危害、生物危害实现了最小化。手工清洗上机后，穿墙而过来到清洁区，做到污染最小化。
6.个人防护用品的指定防护系数。测量呼吸器内外空气污染物比率，如apf10意味着吸入空气污染物概率有10% 。口罩适合性实验：定性由各医院做，定量由专业机构做。闭合性的实验，医护人员做。口罩是呼吸道传染病中重要的防感染用品。国家标准要求在选用个人防护用品的时候，根据疾病传播途径以及工作岗位进行选择。发生呼吸道暴露时，立即按照呼吸道职业暴露措施进行处置。呼吸道患者在诊前建议进行呼吸道处理。采取各种措施最大限度减少口腔、内镜等环境污染。选用黏膜消毒剂：过氧化氢、高渗盐水、碘伏、次氯酸等等。
封面图片来自网络图文：王小虾
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