霍山院感事件，为何是医院感染爆发？

星火

管理疏漏酿大祸：亲历霍山院感事件调查 □本报记者 孙 梦□ 　　12月8日21时30分，在略显寒冷的夜雨中，记者随同卫生部专家组一起到达了安徽省霍山县。据介绍，当天霍山县医院的血透室还在开诊。然而，当记者12月9日一早到达该院时，血透室却已看不到病人了，整改施工的围栏也搭了起来。就是在这间独门独院的血透室，有多名血透病人感染上了丙肝。 　　转阳病人增至19名 　　从11月26日霍山县卫生局接到患者在霍山县医院被感染丙肝病毒情况的反映到现在，在院期间丙肝抗体转为阳性的患者已由最初筛查时对外公布的16人增加到了19人。卫生部专家组表示，这个数字比最初该院自检时增加了3人。其依据是安徽省省级医学检验中心的血样送检复查结果：经过丙肝RNA滴度检测，证实这3人体内有病毒复制，也就是说有传染性。 　　事实上，在卫生部专家组到来之前，安徽省卫生厅、六安市和霍山县卫生局对此次感染事件均积极应对，并已组织省内专家前往调查。12月9日，经过一天的紧张取证，卫生部专家组得出初步结论：基于该院今年的丙肝抗体年转阳率为32.8%，并综合该院在血透操作和感染控制中的诸多易感因素，最终将这起事件定性为一起医院感染暴发事件。其中，管理上的疏漏是这起事件的最大诱因。 　　截至记者发稿时，原先在霍山县医院血透的病人已被转至六安市人民医院和六安市市立医院进行血透和治疗，霍山县医院每天都有医护人员陪伴透析病人往返于县、市之间。 　　消毒问题是最大诱因 　　霍山县医院的院内感染究竟是什么引起的？ 　　卫生部专家组表示，由于目前血透室已经停诊，具体操作无法还原，调查只能从目前的现场和现有的材料中获取疑点。 　　记者跟随卫生部专家组进入该院血透室。专家请护士长打开其中的一台机器。从机器的记忆功能上看，透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的隐患。 　　专家组通过和霍山县医院血透中心护士长田学翡的交谈得知，在每两名透析患者之间，护士并不对机器进行消毒，而这在血透室院感控制中是被严格禁止的。另外，护士对消毒液浓度的测试方法也并不清楚。 　　调查中遇到的另一个问题是手卫生。记者看到，透析室的4个透析间里没有一个洗手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。 　　在调查中，专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李六亿说，制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”等可操作性的条款。 　　监管效果为何不显著 　　霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。从今年年初山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生血液透析患者感染丙肝事件后，卫生部已经要求各地卫生行政部门对开展血透的医疗机构进行拉网式检查，并用“飞行检查”的方式进行督查。记者从此次采访中也得知，为防止出现类似于山西的透析患者感染丙肝事件，从今年4月1日起，霍山县医院停止了透析器的复用。按道理说，卫生行政部门要求如此严格，医院也很重视，为什么这类院感事件依然屡禁不止？ 　　记者在采访中听到许多安徽当地专家说，要想最大限度降低血液透析造成的医院感染，必须在血液透析操作规范上下工夫。 　　据介绍，目前在操作技术层面，卫生部《血液透析器复用操作规范》的规范性描述比较详细。安徽省卫生厅医政处副处长冯林表示，安徽的血液透析技术操作规范已有了初稿，出台这一省内的指导性规范已经提上日程。 　　另外，加强对基层人员的相关培训也十分重要。卫生部专家组成员、北京大学人民医院血透室护士长檀敏举例说，该院在停止使用可复用透析器后，许多医护人员就认为，血液透析的医院感染隐患也随之消除了。然而实际上，更换成一次性产品的只是透析器，透析机的消毒却丝毫不能松懈。 　　李六亿也表示，在下一步的整改中，对基层人员的培训要注意3个层次。一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，二是对医院感染科人员的培训，三是对外部监督检查人员的培训。

网络编辑： 来源： 健康报 发布日期：2009-12-11

青霉素

为什么定位“医院感染爆发”，对“短时间”怎样理解不得而知。但李六亿教授的整改措施面面俱到：一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，二是对医院感染科人员的培训，三是对外部监督检查人员的培训。

梅子＠

期待血液透析技术操作规范早日出台！

星火

期待血液透析技术操作规范早日出台！
梅子＠ 发表于 2009-12-11 15:40

                               
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卫生部《血液透析器复用操作规范》的规范性描述比较详细。卫生部已经有了。。。

老朽

一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，
二是对医院感染科人员的培训，
三是对外部监督检查人员的培训。

这些的确重要，也是必须抓而且要抓紧抓好抓出成效。
但是院感人员的切身利益也要考虑，院感人员不是在真空中生活。
如何稳定院感人员队伍也是刻不容缓的问题，也是很现实的问题！

旭日东升

又一起令人震惊的事件！
分层次的培训是重要的，但也要看到一些医院的不良行为（尤其是民营医院），为了多收患者不择手断，以降低透析费用来诱惑病人。众所周知，降低费用就必须降低成本，那么如何降低成本？ 。。。。。。
难道山西的透析事件还没有引起重视吗？为什么这类事件还屡禁不止？。。。。。。

控制感染

5# 老朽

但是院感人员的切身利益也要考虑，院感人员不是在真空中生活。
如何稳定院感人员队伍也是刻不容缓的问题，也是很现实的问题！
我很赞同.

丰润

一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，
二是对医院感染科人员的培训，
三是对外部监督检查人员的培训。

这些的确重要，也是必须抓而且要抓紧抓好抓出成效。
但是院感人员的切身利益也要考虑，院感人员不是在真空中生活。
如何稳定院感人员队伍也是刻不容缓的问题，也是很现实的问题！

院感科的工作太难做了，要学的只是太多了

秋霜

一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，
二是对医院感染科人员的培训，
三是对外部监督检查人员的培训。
很全面，院感科的工作太重要了，但要成为一个优秀的感控员不容易

lisa天使

血液透析技术不是一个地方的技术，而是整个医疗界的技术，应该从卫生部下达一个比较全面的技术规范，我不是指复用技术规范，而是血液透析技术规范，比如，医生、护士操作规范，要有真对性，不是我们医院自己定，也不是医院的感染管理科去定，要定也是护理部门去定吧，因为护士的操作还是归护理部管的吧？

海内知己

血液透析的院内感染管理隐患是如此之多，教训是如此的沉重，我们院感人的责任是如此之重大,深有如履薄冰之感!:Q

依依

一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，
二是对医院感染科人员的培训，
三是对外部监督检查人员的培训。


对院感人员的要求越来越高，我们的责任越来越重大，真的有如履薄冰、如临深渊的感觉。

学海无涯

新华网合肥１２月１１日电（记者熊润频、朱青）霍山县１１日上午召开新闻发布会，通报该县血透病人感染丙肝事件为一起医源性感染事件。目前，霍山县医院院长已被免职，其余责任人也受到了行政记过等处分。     霍山县政府办副主任、县政府新闻发言人刘正旺通报称，经过卫生部和安徽省卫生厅、六安市卫生局专家深入实地调查，调查组认为霍山县医院血透室存在着各功能区域划分不清、布局设置不合理、消毒不严格、记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职责没有认真履行等问题，是一起医源性感染事件。     鉴于此次霍山县医院血透室发生的多人感染丙肝病毒，且造成了较坏的社会影响，依据相关法律法规，县医院有关责任人受到了处分。其中，霍山县医院院长叶义军作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，未能认真履行职责，疏于防范和管理，且对事件发生反应不力、处置不当，没有及时上报，对此事负有领导责任，免去其县医院院长和党总支书记职务、给予党内严重警告处分。县医院血透室负责人、护士长田学翡工作管理不力，有章不循，血透操作不规范，产生交叉丙肝阳性感染的可能性增大，在此事中负有直接责任，给予留党察看一年和行政撤职处分。     此外，霍山县医院分管院感染办的副院长潘家东、分管医护工作的副院长朱运武分别给予行政记过处分；医院医务科科长、总护士长、感染办主任等人也分别受到了处分。

缭绕

看来那个倒霉的感染办主任又被株连啦！可是，我觉得这家医院有感染办吗？可能是护理部兼的。
所以，我们干院感的，要做好自我保护，跟谁讲了什么，要做好记录，万一出了事情，可以防身！

学海无涯

看来那个倒霉的感染办主任又被株连啦！可是，我觉得这家医院有感染办吗？可能是护理部兼的。
所以，我们干院感的，要做好自我保护，跟谁讲了什么，要做好记录，万一出了事情，可以防身！
缭绕 发表于 2009-12-11 23:12

                               
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您的猜测是对的！感染办主任是质控科长兼的！

学海无涯

“对院感人员的要求越来越高，我们的责任越来越重大，真的有如履薄冰、如临深渊的感觉!”
   有同样深刻的感受！院感工作不仅涉足面广，管理质量更是体现在细节管理上！恰似一条管理链，任何一环节稍有疏忽则造成整条管理链的断裂！
  我们一定不能有一丁点的闪失啊！
  责任重于泰山！

学海无涯

安徽省卫生厅已将调查报告及全省通报上报卫生部！

霍山县１１日上午召开新闻发布会，通报该县血透病人感染丙肝事件为一起医源性感染事件。
免去霍山县医院院长叶义军院长和党总支书记职务、并给予党内严重警告处分。
县医院血透室负责人、护士长田学翡给予留党察看一年和行政撤职处分。
霍山县医院分管院感染办的副院长潘家东、分管医护工作的副院长朱运武分别给予行政记过处分；
医院医务科科长、总护士长、感染办主任等人也分别受到了处分。

山西血透感染丙肝事件处理的是常务副院长和副院长等，没有处分院长！

控制感染

    霍山县医院发生的血透病人感染丙肝事件，经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。在这起事件中，有19例病人被初步诊断为医院感染。12月10日晚，霍山县委、县政府决定，免去院长叶义军的院长、党总支书记职务，医院其他相关管理人员也受到党纪政纪处分。

    这起事件发生后，省卫生厅高度重视，先后派出了两批专家赶赴霍山，对事件进行深入调查。卫生部也专程派出专家指导协助我省进行调查。现已查明，58名现在院透析病人中，有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。依据卫生部丙肝诊断标准，经国家和省专家组联合诊断，有19例患者初步诊断为医院感染，累计感染率达到32.76%。

    经调查，霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。

    12月9日，省卫生厅对此提出了五条处理意见，要求霍山县医院血透室停业整顿；由市级医院接收原在霍山县医院血透的病人的诊治工作；立即组织调查事件原因；做好病人的安抚、解释和善后工作；依法依规对责任人进行处理。省卫生厅已责成当地卫生行政部门对该案立案查处，对霍山县医院及相关责任人实施行政处罚。

    依据干部管理权限，霍山县委、县政府决定：给予院长叶义军免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长潘家东、朱运武行政记过；血液透析室护士长田学翡留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过；医务科科长李军行政记过；护理部主任朱存华行政记过处分。

    12月11日，安徽省卫生厅向全省发出通报，要求各级卫生行政部门及医疗机构从此次事件中汲取教训，举一反三，进行认真全面的自查，采取有力措施，坚决杜绝类似事件的发生。

                                             安徽省卫生厅新闻办公室

                                             来源于安徽省卫生厅网

莹之

认真按规范操作，感控人员责任重大。愿这次事件能给大大小小的医院领导敲响警钟！！！

1995薰衣草

感染的真正原因是复用的透析器没有严格消毒造成的吗？卫生部为什么不能够出台一个透析的准入规则？现在，只要有钱，谁都可以上透析，一台机器的透析室也有，很难严格管理。这件事光指着我们感控人努力是不够的！