【感染科普笔记2023-5-19】赵东焕/杨晓春丨案例分享丨医院感染风险评估“五步走”

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作者：赵东焕/杨晓春（聊城市传染病医院）

审核：卢珊
随着医疗技术的飞速发展，内科病人外科化、外科病人微创化，各种侵袭性操作越来越多，医院感染风险也随之增加。发生医院感染后，给临床治疗增加难度，患者住院时间明显延长，住院费用显著增加，给患者带来巨大精神压力，甚至危及患者生命。通过风险评估，进行早期干预，可以将医院感染消失在萌芽状态或将感染带来的危害降至最低。国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知(国卫办医函[2019]480号)，提出十项基本感控制度，其中第四项为感控风险评估制度，要求医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。《三级医院评审标准》（2022版）明确要求，医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并进行持续改进诊疗流程。因此，应将医院感染风险评估作为一种有力的抓手，加以科学地运用。“风险评估”不能仅取其字面意思，只是为了评估而评估，然后没有了下文。那么，真正意义的风险评估又是如何开展的呢？请听小编以ICU感染风险评估为例唠叨唠叨。

专业术语---医院感染风险评估，是指对医院感染的危险因素进行辨识与分析，判断其发生的可能性，以及造成影响和伤害的严重程度，并提出有针对性的防范措施和管理对策等方面的建议。
一、成立风险评估小组小组成员由医院感染管理专职人员、科主任、护士长、院感兼职人员及科室业务骨干组成。医院感染管理部门负责对小组成员进行感染风险评估专项培训，针对评估的意义、评估的方法及数据收集与处理等重点详细地讲解，提高小组成员风险管理意识和风险管理能力。


二、风险识别，确定风险指标风险识别是风险管理的第一步，是发现、列举和描述风险要素的过程,需对人(患者、家属、工作人员)、机(仪器、设备、设施、用具)、环(环境、环节、操作)、料(器械、物品)、法(方法、制度、培训)、测（监测、指标）等方面可能的危险进行辨识。小组成员采用头脑风暴及日常检查重点环节等方法，分别从管理指标、过程指标及结果指标对ICU感染风险进行罗列，梳理《ICU医院感染风险评估表》，即制作风险因素清单。其中，管理指标主要包括组织架构是否健全、医院感染管理制度及流程健全程度以及感染防控知识培训及掌握情况等；过程指标主要有手卫生依从性及正确性、标准预防执行情况、环境清洁消毒情况、三管使用情况等；结果指标主要有医院感染发生率、三管感染发生率、多重耐药菌感染发生率等。


三、风险分析与风险评价风险分析是对确定的风险指标进行风险评估表格的制定，对风险指标进行赋值的过程。最常用的工具为失效模式与影响分析（FMEA），即从风险的可能性、危害程度及预防措施有效性（应对性）三个维度进行定量分析，计算RPN值。
风险评价是将风险分析结果与风险准则进行对比，确定风险等级的过程。对RPN值依据评价工具筛选出高风险项目，进行风险优先等级排列。


风险优先系数（RPN）=可能性（P）×严重性（R）×应对程度（N）；RPN>18风险评定为高，9<rpn≤18风险评定为中，rpn≤9风险评定为低；按照风险优先系数排名。< p=""></rpn≤18风险评定为中，rpn≤9风险评定为低；按照风险优先系数排名。填表说明：在风险等级一栏填写相应的数字级别。
四、指定风险管理计划，实施干预根据风险分析结果，对需要优先改进的风险制定详细的风险管理计划，包括风险目标、管理目标、风险点、具体干预措施、责任人及具体时间节点。其中，干预措施一定要有可行性和可操作性，执行科室所有人员要具有高强的执行力，这样才能达到预期目标。


五、效果评价及总结无论做什么事情，都要养成回头看的习惯，不能一味地向前走，风险评估亦是如此。风险指标改进如何呢？我们仍然需要用数据说话。因此，效果评价阶段需要再次使用《ICU医院感染风险评估表》对各指标进行风险评估，对比结果指标是否真正改善，回顾与总结，进行持续质量改进；同时，再次评估有无新的风险。将好的做法，以制度或者流程形式加以体现，形成标准化作业书，追求同质化管理；没有改进的风险纳入下一个风险评估管理环节。


只要有医疗行为存在，就有医院感染风险存在，而医院感染与医疗质量安全息息相关。风险评估是医院感染管理工作的基础，也是一项复杂的系统性工程，整个过程也是PDCA理念和方法的一种体现，需要全员的重视与参与。我们应该具备风险管理意识，积极转化思维，将风险管理的手段运用到实际工作中，正确使用风险评估的方法，转变工作模式，提高工作效率，使医院感染管理工作做到有的放矢，未雨绸缪，降低医院感染发生率。
参考文献[1]GB/T27921-2011风险管理 风险评估技术.[2]贾会学，赵艳春，贾建侠，等.医院感染管理风险评估效果[J].中国感染控制杂志，2020,19（4）:347-352.[3]郭玲玲，吴晓英，刘小兰，等.医院感染风险评估及COSO-ERM优化管理体系研究[J].中国感染控制杂志，2022,21（9）:829-836.

封面图片来自网络图文：王小虾

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风险评估五步走！好！谢谢！

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