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刘荣辉丨成人腹膜透析导管相关感染预防
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[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)][color=var(--weui-FG-2)]整理丨刘安云 SIFIC感染科普笔记2023-05-11 08:02 发表于内蒙古
[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]讲者丨刘荣辉（宜昌三峡中心医院伍家院区）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
近年来，我国终末期肾病（ESKD）发病率逐年增长并且增幅加快，腹膜透析(腹透)是ESRD患者重要的肾脏替代治疗方法，并以其简便、安全、有效和居家治疗优势，在全世界尤其是发展中国家的ESKD患者中广泛应用。腹透导管是腹透患者的生命线，合适的置管位置、正确的置管方式、有效的导管维护是保障腹膜透析长期顺利进行的关键环节。但是，ESRD患者残余肾功能衰退、长期使用肾上腺糖皮质激素、低清蛋白血症、高龄、糖尿病等高风险因素和导管维护不当、皮肤出口处及隧道感染均可造成腹膜透析导管感染等并发症出现。那么，如何有效预防腹透患者导管感染发生？腹膜透析日常监测应如何正确落实？来自宜昌三峡中心医院的刘荣辉教授在2022年SIFIC年会上，分享成人腹膜透析导管相关感染的预防策略，对降低腹透患者感染并发症发生有指导意义。
一、腹膜透析简介（一）腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一，是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流原理，规律、定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分。
（二）PD在我国起步于20世纪60年代，由于安全简便、易于操作、费用较低，在我国(特别是偏远、贫困地区)经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的地区得到非常广泛的发展。
（三）腹膜透析导管全长32～42cm，2个涤纶套(cuff)将其分为三段：腹外段(约长10cm)、隧道段(约长7cm)、腹内段(约长15cm)。
二、腹膜透析导管感染概述（一）导管出口处及隧道感染腹膜透析导管感染分为两类：导管出口感染（ESI）和导管隧道与导管出口合并感染，导管出口处感染是指导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑；隧道感染是指沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或超声检查证实沿皮下导管隧道积液。
（二）感染发生机制- 置入导管后，导管及出口部位很快出现细菌定植，并分泌物质形成生物膜。
- 如在导管出口发生轻度创伤则更容易出现感染。
- 感染可仅累及导管出口，也可累及导管隧道，隧道感染通常只发生在有导管出口感染的情况下。
（二）流行病学情况- 在预防性应用抗菌药物和其他预防措施后，ESI的发生已有所减少。
- 据报道，随着每日局部使用抗菌药物乳膏预防感染成为常规，ESI发生率约为12例/100患者/年。
- 大多数伴或不伴隧道感染的ESI由革兰阳性细菌引起，通常为葡萄球菌属；其余大部分感染由革兰阴性菌（铜绿假单胞菌和大肠埃希菌）导致，少见的微生物还包括不典型分枝杆菌属、非白喉棒状杆菌属和洋葱伯克霍尔德菌。
三、腹膜透析导管感染预防策略国际腹膜透析协会(International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD)2017年发布指南推荐从置管前、置管后早期、维持性预防性护理、环境和生活方式等4个方面进行预防腹膜透析感染发生。
（一）置管前置管前预防性使用全身性抗菌药物：万古霉素或一代头孢(如头孢唑林)；鉴于万古霉素易造成耐药菌，对于大部分患者，建议优先选用头孢菌素类。2017年全球肾病预后组织(KDIGO)和ISPD指南推荐置管前筛查并治疗鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者，但由于患者依从性较差及导管出口部位护理时常规使用庆大霉素或莫匹罗星乳膏，临床一般难以落实。
（二）置管后早期- 导管置入后应使用敷料覆盖切口，敷料完整保留5～7日。
- 需要更换敷料时均应由腹膜透析护士执行，不得由患者自行更换。
- 切口部位应保持干燥，至少3周不能洗浴。
（三）维持性预防性护理- 导管出口部位一般护理：出口部位愈合后，应每日或隔日用抗菌皂或抗菌剂清洗。研究显示，与肥皂和水清洗相比，聚维酮碘溶液(10%) 和氯己定溶液(0.05%-2%) 能降低ESI发生率，但不应使用过氧化氢，以免导致使用部位皮肤干燥，并对正常肉芽组织产生毒性；清洗出口部位时，如有结痂不应强行去除，清洗后使用干净的布或毛巾将出口部位轻轻蘸干。
- 采用非封闭性敷料(如纱布)覆盖出口部位，建议患者使用胶带固定导管，以防导管移动导致导管出口部位损伤。
（四）预防性应用抗菌药物- 导管出口处每日局部应用抗菌药物：局部用抗菌药物可降低ESI和腹膜炎的风险。研究发现，局部使用莫匹罗星可降低ESI风险，建议每日应用抗菌药物。而使用频率越低则效果可能越弱或会出现抗菌药物耐药；一般建议局部使用0. 1%硫酸庆大霉素，而非莫匹罗星，硫酸庆大霉素在抗金黄色葡萄球菌的效果与莫匹罗星相似，且对革兰阴性菌可能更有效，价格也普遍低于莫匹罗星。临床如选用莫匹罗星时，乳剂比软膏更好，软膏可能损害导管。
- 鼻腔局部应用抗菌药物：研究结果不建议鼻腔局部使用，因为可造成患者不适，且临床受益有限。
- 发生导管相关创伤后口服抗菌药物，建议给予全身性口服抗菌药物，一般选择头孢氨苄霉素，对头孢菌素过敏患者使用环丙沙星。
（五）环境和生活方式有观察性研究显示：清洁环境和生活方式改变可有助于降低导管出口和隧道感染的发生率。通常不鼓励洗浴、游泳。如洗浴、游泳，应使用造瘘袋盖住导管和出口部位，并用胶带固定，结束后应进行日常的出口部位护理；虽然动物源性细菌占腹膜炎发生的比例较低(0.03%～0.54%)，但家庭宠物可能会增加感染风险。
四、腹膜透析日常监测患者每日对腹膜透析导管出口部位进行自查，医务人员每月对腹膜透析患者导管出口进行检查，以尽早发现感染，当患者发现异常时应尽快就医检查。（一）导管出口部位检查方法通过挤压导管通路，观察是否有分泌物，并查看隧道区域皮肤是否有发红，可持续用手机拍照记录出口情况，以便准确比较每次就诊时导管出口情况。
（二）患者宣教腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员，规范的宣教和培训是预防相关感染的关键措施之一，宣教和培训主要由腹膜透析专职护士承担，对患者治疗前、开始治疗时和随访期进行健康宣教，提高自我监护能力。
五、小结2016年《中国腹膜透析置管指南》制定了腹膜透析置管导管相关并发症的技术标准：- 肠穿孔<0.5%。
- 显著出血（需输血或手术治疗者）＜1%。
- 早期感染（置管 2 周内发生的腹膜炎或出口处感染）＜5%。
- 渗漏＜5%；
- 导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败＜15%。腹膜透析患者因腹膜腔内长期留置导管，导管出口部位和导管隧道易引发细菌感染，是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一，在腹膜透析过程中的任何时期均可以发生，而腹膜炎可导致腹膜透析患者死亡。有效的预防措施可以减少ESI和隧道感染的发生，通过加强腹膜透析日常监测、维持性预防性护理措施落实、正确进行抗菌药物预防性使用，才能延长腹膜透析置管时间，减少患者感染并发症发生，提高生活质量。
封面图片来自网络图文：王小虾
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发表于 2023-5-12 07:42:34
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