【感染科普笔记2023-5-8】沈晋明丨绿色医疗环境感染控制

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沈晋明丨绿色医疗环境感染控制https://mp.weixin.qq.com/s/K2V6kChnMaQhJrNxVe1pRQ



讲者丨沈晋明（同济大学）
整理丨王伟林（安徽医科大学附属海螺医院）
审核丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）
来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
医院感染的一级防控为医疗实施过程中涉及人与物的无菌状态以及无菌操作，二级防控是基于一级防控，为进一步降低感染率而采用的工程措施，涉及医疗环境与区域感染控制。什么是一级、二级院感防控？什么是绿色医疗环境感染控制？如何实现绿色医疗环境感染控制才能使医院感染控制更为绿色、有效？在SIFIC2022年全国耐药与感染大会上，来自同济大学的沈晋明博士分享的《绿色医疗环境感染控制》，给我们解疑释惑。

一、空气途径气溶胶感染风险控制在医疗过程中，人员的不洁部位、器械和液体直接接触是主要的感染因子，气溶胶也可通过空气途径间接或直接引起感染。
流动空气动态消毒一直是感染控制的难点。凸显了空气途径传染难以捉摸性，空气消毒效果不确定性以及难于维持性。气溶胶感染一再被关注，也饱受争议。
最新观点认为空气途径污染远比想象的难以识别、难以控制。美、日、欧新颁布的医院建设标准对此都提高了控制要求。
对于医疗过程涉及的物与人可以用消毒保持无菌状态，可以实施无菌操作，但对流动空气进行动态除菌，任何消毒措施难以胜任。消毒只能达到医疗环境一时的状态，无法实现受控状态需要正确认识与合理应用消毒灭菌措施与医疗环境控制！

二、绿色医疗感染控制医院感染管控也可分为一级防控与二级防控。1.什么是一级防控？对于医院感染管控来说，一级防控为医疗实施过程中涉及人与物的无菌状态以及无菌操作，涉及到医护管理、医疗过程管理，物流管理与患者管理。一级防控以消毒与无菌技术为主，是降低感染率最基本、最重要、最有效的要求。
2. 什么是二级防控？体现为医疗过程所在医疗环境及其功能区域的控制，涉及到工程措施的控制，洁净工程装备是基本的配置。二级防控是基于一级防控，为进一步降低感染率而采用的工程措施。
工程措施不仅造价高，而且运维费用贵。因此，二级医疗环境感染控制措施与医疗风险级感染率预期有关。从“生命至上”、“人人享有基本医疗”来说，二级医疗环境感染控制措施就涉及到当地经济状况与医疗条件，以及感控与治病救人之间的平衡来决定；对于经济欠发达地区与国家尽可能强化一级防控而简化二级防控，以有效的医疗资源收治更多患者。
3. 二级防控理念

• 二级医疗环境感染控制是一项综合措施，涉及到多种因素。医院是病人密集的场所，医院环境容易被病原微生物污染，为疾病的传播提供了外部有利条件，如医院消毒隔离和灭菌操作不严格；抗生素及抗菌制剂使用不合理；临床治疗方式的改变；以及医院内交叉感染发生等原因往往促使医院感染发生。
• 医疗环境感控作为二级防控的理念，不是单纯依赖化学消毒灭菌，也不涉及医疗过程中药物的感染控制，不是直接针对致病菌。这些措施不仅会持续地对环境与人群造成负面影响，而且客观上促使病原菌不断变异，产生耐药性，甚至出现抗药性菌株，反过来对环境与人类造成更大的危害。
• 医疗环境感染控制是用一整套工程措施建立完整的保障体系来使医院感染处于受控状态。医院感染主要有三个途径：直接接触感染（固体、液体）、悬浮菌感染（气体）和患者的自身感染。医疗环境感染控制思路并非直接杀灭感染菌，而是采取消除病菌发生、繁殖以及传播的条件，或稀释病菌浓度去保障医疗空间，从而达到感染控制的要求。即重在事先阻止病原菌进入医疗空间，使易感人群少接触或不接触病菌，而非事后对进入的病菌进行杀灭。同时也大大降低相应材料、资源与能量的消耗。
• 合理的温湿度的控制措施，能降低微生物的传播，如控制湿度、环境清洁，采用压力梯度等。
  

三、二级防控措施与当地条件、预期感染与设施相关二级防控措施与预期感染率及当地经济状况与医疗条件，及感控成本与治病救人间平衡决定。

• 2018年WHO提出人人享有初级卫生保健的理念，WHO提出在医疗护理场所可将自然通风作为一种有效控制感染的措施，特别对于欠发达国家或地区。在隔离区域内采用大风量通风、无需再耗费其他措施来减少传播风险，利于疫情控制。
• 中低收入国家的手术室SSI控制措施可采用术前预防性抗生素与经空气过滤的20次换气，没有必要采用层流通风。
• 取消了生物安全级别与相应设施，强调风险评估的重要性，找到安全措施和不同个案的生物安全风险间的平衡点，使不同国家实施适合本国经济发展状况的生物安全政策和措施，具有可持续性。根据经济条件、环境选择合适的感染防控措施，非常必要。
• 稀释空气并不仅仅靠全新风，通风、空气过滤也可以的。合理的气流组织很重要，让飞沫颗粒尽快沉降下来。
• 空调传播新冠发生率并不高。反对对空调系统频繁进行清洁消毒，定期清洁消毒就可以了。空调机不是消毒机，病原微生物不会在空调机中定植传播。
  

净化装置不能替代通风。紫外线灯在疫情防控通过扬长避短发挥作用。

小结

• 由于医院感染是一个复杂、多变量因素综合作用的结果。医疗感染的一级防控应以物表消毒与无菌操作为主，二级防控基于一级防控，是为进一步降低感染率而不是替代一级防控采用的工程措施。要理清两级防控的工作重点与相关性，不要误用控制措施。
• 二级防控是采取综合措施消除病菌发生、繁殖与传播的条件，或稀释病菌浓度去保障医疗空间，从而达到使空气途径感染始终处于受控状态的要求。或者说，重在事先阻止病菌进入医疗空间，使易感人群少接触或不接触病菌，而非事后对进入的病菌进行杀灭，避免杀菌措施对人与环境造成负面效应。
• 由于空气途径感染难以捉摸性，空气消毒效果不确定性以及难于维持性，对于流动空气动态除菌目前只有洁净技术才是最有效、最经济除菌措施。当然不能替代环境定期消毒，而应该合理结合。
• 控制医疗环境感染控制是感控界与工程界一个良好的切入点，特别应该重视在设计前期工程技术专家、医疗与感染控制专家共同研究如何利用建筑设施系统去保障医疗环境与感染控制，从工程角度上去实现它，减少生物负荷，控制合适的冗余度。
• 与医疗及感染控制专家携手合作，在保证降低感染风险的前提下，共同实施与积极推广绿色的医疗环境感染控制技术，才能达到节能降耗。
  

封面图片来自网络图文：王小虾

高山雪莲W

倪老师辛苦了，谢谢分享！