倪晓平丨医疗机构环境物表清洁消毒新进展

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倪晓平丨医疗机构环境物表清洁消毒新进展
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SIFIC感染科普笔记2023-04-28 19:01 发表于内蒙古
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讲者丨倪晓平（杭州市疾病预防控制中心）

整理丨王伟林（安徽医科大学附属海螺医院）审核丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

众所周知，做好手卫生、环境清洁消毒是阻断新冠病毒（SARS-CoV-2）、多重耐药菌等病原微生物通过间接接触传播的主要措施。那么，SARS-CoV-2通过环境污染的风险到底有多大？哪些消毒方法是有效且安全的？环境清洁消毒的关键点又有哪些？在SIFIC2022年全国耐药与感染大会上，来自杭州市疾病预防控制中心的倪晓平教授分享的《医疗机构环境物表清洁消毒新进展》专题讲座，对医疗机构环境物表清洁消毒最新进展情况进行了详细讲解。相信学习后会有收获。
一、SARS-CoV-2在环境表面的存活能力如何？SARS-CoV-2在不同载体上的存活时间有所差异。研究表明，室温环境下，SARS-CoV-2在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、纸张等表面可存活2～3天；香港大学的一项研究发现，SARS-CoV-2原始株在不锈钢表面可存活4天，但奥密克戎毒株可存活7天。
血液、体液、分泌物、排泄物等污染物能为SARS-CoV-2提供适宜的生存环境。研究表明，SARS-CoV-2可在血液、尿液中分别存活15天、10天，在痰液和粪便中可存活5天以上，这也提示我们，物表清洁是保障消毒的重要前提。
二、环境物表污染导致传播的风险高吗？研究显示：接触被SARS-CoV-2污染的物表造成传播的风险约为1/10万～40/10万。但也有资料显示，污染表面在SARS-CoV-2传播中的作用可能被严重低估。其原因为：
一个污染的环境表面可被若干人员接触，这些人如手卫生不到位，则污染的手可通过日常活动接触其他环境表面，反复循环，则被污染的环境和人员呈指数级增长。
一旦人员因接触污染环境表面被感染后，则成为传染源，进而以人传人、物传人的方式导致聚集性疫情的爆发。
三、哪些消毒方法对SARS-CoV-2有效？SARS-CoV-2对临床常用的大多数消毒剂及消毒方法均敏感。56℃，30分钟即可将其杀灭。过氧乙酸、过氧化氢、含氯消毒剂、二氧化氯、二溴海因、甲醛、醇类、碘类、双链季胺盐、紫外线、臭氧等消毒方法均能有效灭活SARS-CoV-2。
值得注意的是，单方氯己定不能有效灭活SARS-CoV-2，但一些含氯己定的复方消毒剂则可将其杀灭。如“氯己定-醇”复方消毒剂利用醇类消毒剂的快速杀菌作用和氯己定的持续杀菌作用，会取得更好的消毒效果。

2020年联防联控机制印发的《常用消毒剂使用指南》中，微酸性次氯酸被推荐用于SARS-CoV-2的消毒。微酸性次氯酸具有以下优点和特点：
1. 低浓度即具有较好的杀菌作用：微酸性次氯酸为分子态，可进入细胞内部，与蛋白、代谢酶等结合，低浓度下（50mg/L）就具有较强的杀灭微生物的作用。
悬液定量试验结果显示：在20℃条件下，100mg/L次氯酸消毒液作用5分钟，可有效杀灭常见试验菌株。次氯酸对医院常见的多种微生物均具有良好的杀灭作用，如沙门菌、志贺菌、单增李斯特菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。

                               
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2. 使用范围广：可用于环境物表、医疗器械、内镜、皮肤、粘膜、室内空气等的消毒。
采用次氯酸对空气和物表进行雾化消毒时，消毒后1分钟，空气中的大肠埃希菌、金葡菌、枯草杆菌黑色变种芽孢杀灭率达到100%。对包括半孔载体、多孔载体在内的各种物体表面的SARS-CoV-2 229E均能够有效杀灭。
次氯酸不仅可用于环境、诊疗器械的消毒，还可以用于皮肤、粘膜消毒。次氯酸对口腔细菌具有很好的杀灭作用。使用次氯酸漱口，在低浓度下作用5分钟就能有效杀灭导致口腔感染的致病微生物，其效果显著优于葡萄糖洗必泰漱口液，并且对口腔的正常微生物群落没有破坏作用，不会因为漱口而造成口腔正常菌群紊乱。
3. 可在有人的情况下使用。次氯酸无毒、安全性较高，300mg/L的次氯酸对组织细胞的活力无毒性影响，无形态变异。
四、环境物表清洁实践的关键步骤有哪些？1. 关键步骤之一：清洁单元化临近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元。进行单元化的清洁，可以避免水平污染，即患者之间的交叉污染。
杭州市疾控中心进行的一项研究发现，采用消毒湿巾对物表进行清洁消毒后，物体表面的MRSA检出率由35%下降到0，所有的阳性表面全部呈阴性；而使用传统的抹布+水桶（水桶内装消毒液）模式对物表清洁消毒时，物体表面的MRSA检出率由45%下降至35%，且22.5%的物表仍呈阳性，甚至部分原本阴性的表面经过“清洁〞后，变成阳性表面。西班牙的一项研究同样发现，按照清洁单元的理念对环境表面进行清洁消毒后，耐药菌的流行率呈现断崖式下降。

2. 关键步骤之二：有效复用

• 不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中的清洁剂和消毒剂内。不规范的复用可导致病原菌传播和扩散。清洁工具的选择和使用中，需注意：建议使用微细纤维材质的清洁工具；
• 抹布、拖布实行分区分类、颜色编码管理。不同的区域使用不同颜色的清洁工具，避免交叉污染，同时执行清洁单元的理念；
  

• 配置清洁工具的数量应与患者的数量相匹配，以满足清洁消毒工作的需求。普通病房每张床位至少配备3块清洁抹布，ICU每张床位至少配备10块抹布；
• 有条件的医疗机构建议对保洁用具采取机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的流程；
  

• 抹布与地巾不能混洗。家用洗衣机不可以用于保洁工具的清洁消毒。
  

3. 关键步骤之三：污点清洁环境表面一旦被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质污染，应立即对污染处实施清洁与消毒。立即实施污点清洁的原因为：

• 防止因工作忙碌而忘记实施清洁消毒；
• 防止污染物干涸而造成污染处不易清洁；
• 防止污染物扩散和传播事件的发生。
  

4. 相关研究文献报道：（1）美国报道全球首个环境RCT研究结论：污染的医疗机构环境表面是获得病原体感染的重要来源。强化终末清洁可以减少MRSA、VRE、CD、MDR-不动杆菌发病率的10%～30%。（2）2019年澳大利亚报道11家医院参与的一项有关环境感染控制的多中心、RCT研究成果。
□阶梯式楔形设计（stepped-wedge design)意味着干预时间从20周至50周。本文介绍REACH集束化清洁、多模式干预，重点关注专注日常清洁中优化产品使用，技术，员工培训，审核反馈，沟通。
□集束化日常与终未清洁内容：

• 培训：涉及新员工的上岗培训和在职员工的继续教育；11家医院的培训教材统一编写；
• 技术：考虑更多的是哪些易执行、成本低廉，且具有循证证据可行的清洁/消毒技术，并不是一味追求“高大上”的消毒/清洁技术；
• 产品：按11家医院原有使用的消毒/清洁产品，包括使用微细纤维抹布、消毒湿巾等；在清洁实践中要求严格遵循产品的IFU。
• 考核：清洁质量的考核采用荧光标记技术，考核人员统一方法，人员固定；考核结果及时反馈相关部门与人员；
• 沟通：提倡团队合作，卫生文化培养；鼓励保洁公司与医院、科室和相关人员进行交流，并参与相关的活动。
  

（3）干预效果
（4）结论：HAIs可以预防70%HAIs的发生可预防，手卫生和环境清洁措施减少HAIs发生>50%。

小结倪教授综合大量文献和研究对比，总结出环境清洁实践的三个关键步骤——清洁单元、有效复用、污点清洁。通过阻止病原微生物的水平传播、垂直传播和扩散传播，大大提高环境清洁质量，降低院内感染风险，降低新冠病毒接触传播风险。同时，通过倪教授的讲解，我们也对不同消毒剂有了更多了解和认识，对我们今后在临床实践中选择和发挥消毒剂“器防”作用提供了很好的指导意义和参考价值。
封面图片来自网络图文：王小虾

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