【感染科普笔记2023-4-26】陈建森丨中国手术部位感染预防指南解读

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讲者 ▏陈建森（福建医科大学附属协和医院）

整理 ▏李江慧（河北工程大学附属医院）审核 ▏蓝雪0816来源 ▏2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
根据世界卫生组织调研数据显示：手术部位感染(ourgical site infection，SSI)是患者住院过程中最常见的医疗保健相关性感染(healthcare associated infection,HAI)，总体发生率达11.8%(1.2-23.6%)，高收入国家，在1.2-5.2%之间，明显低于平均水平。SSI会增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全。


本课程主要针对我国手术部位感染情况，对术前、术中和术后预防手术感染相关措施进行详细的解读。
一、术前预防措施1. 营养支持推荐：在接受大手术的低体重病人，为预防SSI，建议口服或鼻饲给予富含多种营养配方的营养液。（1）“低体重”指的是BMI低于18.5或体重低于同龄和身高组人群正常值的15-20%"。（2）“多种营养配方”?指的是含精氨酸、谷氨酰胺、鱼油、核苷酸等。（3） “单一营养配方”指的是精氨酸，甘氨酸或支链氨基酸，对SSI发生率无影响。
2. 免疫抑制剂手术前是否需要停用免疫抑制剂呢？停用免疫抑制剂对SSI是否有影响?（1）专家一致认为：手术前不应以预防手术感染为目的停止使用免疫抑制剂。（2）专家强调：停止免疫抑制剂治疗的决定可能是基于个人的认识作出的决定。（3）没有发现手术前停止皮质类固醇激素对手术部位感染预防有作用的相关证据。同时指出停用肿瘤坏死因子抑制剂可能有助于降低SSI发生率。
3. 术前沐浴手术前进行沐浴，是预防手术部位感染非常好的一个临床实践措施，专家组全体成员一致建议：①使用普通肥皂或抗菌皂液均可以达到预防手术部位感染的目的。②不把氯己定擦拭巾作为预防手术部位移染的一项推荐措施，因为这项措施没有更高质量的证据支持。我国《外科手术部位感染预防与控制技术指南》中没有提到术前沐浴。但指出“彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染”。
4. 机械性肠道准备与口服抗生素

• 专家委员会建议：结直肠择期手术应于手术前口服抗菌药物，同时进行机械性肠道准备，以降低成年患者手术部位感染的风险。(推荐机械性肠道准备与口服肠道不吸收的抗菌药物联合应用)
• 专家委员会：不推荐机械性肠道准备单独用于降低成年人结直肠手术后SSI(不推荐单独应用机械性肠道准备)。
  

口服抗生素与机械性肠道准备，不能取代手术前的预防性使用抗生素。
5. WHO和国内关于去除毛发的推荐(一)WHO指南推荐意见: ①准备接受任何手术的患者，不应去除手术部位的毛发。② 如果有明确需要，只能使用剪刀去毛。③ 任何情况下，强烈反对使用剃刀去除毛发，无论是在手术前或在手术室中。④去毛务必在手术当天进行。（二）国内指南推荐意见：①不推荐对准备手术的患者去除毛发。② 确需去除毛发，只能使用剪刀。③任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。④术前与手术当天去除毛发，没有差异。
6. 抗生素预防最佳时机是手术前

• 推荐：必要时在手术切皮前预防性应用抗生素。
• 推荐：切皮前120分钟内给予抗生素，并考虑抗菌药物的半衰期。
  

二、术中和术后预防措施1. 维持正常体温推荐：在围手术期维持患者正常体温（1）围手术期低体温是指中心温度（核心温度）低于36℃。（2）全身麻醉引起体温调节受损和手术低温暴露。（3）非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关。
基于目前研究，无法对目标体温数值、维持体温方式和持续时间形成推荐意见。
2. 围手术期血糖控制推荐：无论患者是否有糖尿病，均应控制围术期血糖，目标值6.1～8.3mmol/L，(特殊人群应综合判断)。（1）由于手术应激，患者在术中、术后均会产生血糖升高，高血糖刺激促炎性细胞因子释放，抑制免疫系统，增加机体对细菌感染的易感性。（2）围手术期高血糖是SSI独立危险因素。（3）无论HbA1C水平如何，围手术期血糖控制在6.1～8.3mmol/L，但不推荐强化降糖(4.5-6mmol/)。（4）只在术中调控血糖降低SSI风险的效果弱于术后调控或术中联合术后调控。
3. 液体治疗推荐：目标导向性液体治疗(GDFT)降低SSI的风险。（1）目标导向性液体治疗：以血液动力学指标(如每搏输出量)为目标，通过液体负荷维持围术期每搏输出量最大化的方案。（2）特点：具有输液个体化的特点。（3）目标：使机体组织器官获得更好的灌注和氧供。
4. 手术铺巾和手术衣、贴膜使用无菌一次性无纺布或可重复使用的手术铺巾和手术衣都可以预防SSI。不应以降低SSI为目的，使用抗菌/不抗菌切口贴膜。
5. 切口保护套推荐：腹部清洁污染切口(II类)、污染切口(Ⅲ类)和感染切口(IV类)(CDC切口等级)，可考虑使用切口保护套。考虑到证据质量为极低，以及切口保护套本身的费用，指南建议只在腹部手术的II类、Ⅲ类和IV类切口中使用。
6. 切口冲洗考虑在关闭切口前，使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是在I类切口和II类切口中。不应以降低SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗；目前尚无足够证据支持或反对仅使用生理盐水冲洗手术切口。注意：不包括腹腔灌洗和纵膈灌洗。
7. 预防性伤口负压治疗推荐：在高风险一期缝合切口，建议预防性使用负压伤口引流(pNPWT)。手术类别：腹部手术和心脏手术使用伤口负压治疗可显著降低SSI发生率。切口等级：预防性伤口负压显著减低I、Ⅱ类切口SSI发生率。
8. 抗菌涂层缝线推荐：在各类手术中使用抗菌涂层缝线，以降低SSI。抗菌缝线(含三氯生)可显著减少缝线材料上细菌定植。Meta分析显示，抗菌涂层缝线降低SSI的效果与手术方式、切口类型、缝线编织方式等均无关。
9. 引流放置时的预防性抗生素与引流移除时机推荐：不能因为存在切口引流，就延长围手术期预防性抗生素的使用以预防SSI。应根据临床实际情况拔除切口引流，为预防SSI而拔除切口引流的合适时机尚无证据，故无法推荐。
目前研究表明，早期拔除切口引流(术后12h、24h，48h）与术后3～5d拔除引流，对SSI的发生无影响。
10. 切口敷料推荐：就预防SSI而言，在一期缝合的切口上，没有任何一种新型敷料，优于目前的标准切口敷料。
11. 延长预防性应用抗生素(SAP)的使用时间推荐：手术结束后，不应以预防SSI为目的延长预防性应用抗生素(SAP)。
三、小结：指南建议/推荐措施1. 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液。2. 在手术日前一晚(或更早时候)，应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可）。3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期。5. 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒。6. 维持围手术期正常体温。7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为6.1～8.3 mmo1/L，特殊人群的控制目标应综合判定。8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI风险。9. 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI。10. 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套。11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。12. 对高风验的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗。13、建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线。14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流。
四、小结：指南不建议/推荐措施

• 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂。
• 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI。
• 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。
• 不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口。
• 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用。
• 不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料。
• 不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。
• 不论贴膜是否抗菌，不推荐必须使用塑料贴膜预防SSI。
  

封面图片来自网络图文：王小虾
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