讲者丨司徒永康 （香港大学公共卫生学院）
整理丨王盼（榆林市第一医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌的检出率呈上升趋势，导致临床医生可选的抗菌药物范围越来越小，为临床治疗带来极大的困扰。病原微生物的耐药性已经成为全球关注的2个重要问题之一。司徒永康教授从诊断质量管理来源、诊断质量管理路径和组织管理几方面强调了控制病原菌的耐药性的重要性。今天主要讲述诊断质量管理的起源、诊断路径和诊断质量管理组织。
一、诊断质量管理起源
2015年5月第68届世界卫生组织会议中，WHO提出应对抗菌药物耐药性的全球行动计划，在全球行动计划中强调5个策略目标，其中包括抗菌药物的耐药性，着重强调抗菌药物抗性的趋势，5个具体策略目标包括：
（一）提高对抗菌药物耐药性的认识和理解；
（二）通过监测和研究强化相关知识；
（三）降低感染发生；
（四）合理使用抗菌药物；
（五）对所有国家实行资金投入，增加对新药物、疫苗研发及其他干预措施的投入。
在策略目标中明确提出抗菌药物与诊断质量管理之间关系，2014年提倡加入全球抗菌药物耐药监测系统（GLASS），在GLASS内起初选取10个来自世界各地合作机构，其中包括香港大学；发展至今将近20个合作机构。在GLASS的第6c个目标中明确提出诊断质量管理，由此可见诊断质量管理在抗菌药物耐药性的重要性。2016年出版的《诊断质量指南》中提出诊断管理的定义，诊断质量管理是指将指南与干预措施结合起来，以改善微生物诊断来指导治疗决策， 诊断质量管理应该能够促进恰当的及时的诊断实验、标本的采集和检验、准确及时的检验结果报告以指导病人的治疗。该版本一直延续至今，计划本年度更新此版本。
Antibiotics Stewardship （ASP）抗生素管理中提出Diagnoatic Stewardship （DSP）诊断质量管理，狭义的讲DSP就是指Microbiology Diagnostic Stewardship（MDSP）微生物诊断质量管理，下面从诊断路径与诊断质量管理组织两方面展开讨论。
二、诊断路径
在诊断路径中临床病例与监测数据之间关系流程示意图如图所示，临床科室将病原学标本送至微生物实验室，微生物实验室按照指南要求鉴定病原菌，并向临床科室反馈监测结果，临床医生根据结果及时采取治疗措施；对实验室检测结果进行耐药分析，并将监测数据逐级上报至耐药地区、国家耐药监测中心及GLASS。
表1 耐药监测主要的标本和病原菌
在GLASS的早期实施阶段，之所以不收集呼吸道感染患者的标本，是因为痰标本采集需要患者咳出足够量的标本，很容易被口咽菌群污染；此外，痰标本鉴定结果的临床意义的解释非常具有挑战性。由于某些病毒和结核病的传播风险，呼吸道标本必须在适当的生物安全条件下进行处理。除痰标本外的呼吸道标本，例如支气管肺泡灌洗液，取样技术不能广泛应用，仅适用于某些特殊情况。
诊断路径中6个路径包括：（一）标本选择和采集标本- “何时”和“如何”采集各种类型微生物标本的标准必须严格按照标本采集具体操作规程执行。
- 关于“何时”采集标本，采集标本时间根据病情需求与标本类型确定采集时间，切记在经验性抗生素治疗前采集标本。
（1）明确各种标本采集方法，标本采集的SOP必须人人皆知。（2）必须提供采集标本所需的器具。（3）人人皆知如何规范填写微生物检验申请单。
（二）标本的储存和运输- 标本采集后，需处理的标本，严格按照SOP操作要求执行。
- 标本运输严格按照规定时间执行，采集时间标识明确，限定运输持续时间控制在2小时内。
- 必须安排和组织运输路径，如果标本不能按照正常途径运输，应确保途中保存条件符合标准。
（三）实验室处理和程序- 及时核实接受标本。
- 严格把关标本质量，对不符合要求的标本需要与临床科室沟通，拒绝接收，并要求重新采集。
- 实验室制定规范的SOP，包括标本的记录和储存必须遵从实验室管理规范要求。
- 微生物检验结果报告和有效性也必须遵从实验室管理规范国际标准。
- 对于病原微生物药敏检测结果，选择性报告。
（四）及时审核报告并反馈检测结果给临床- 临床医生及时收到报告后，需正确解读，并参考报告指导临床用药。
- 实验室须及时电话通知临床危急值报告，系统提示“预警信息”。
- 临床可随时电话与实验室人员联系，沟通解决有问题的报告及相关问题。
（五）审核- 审核报告时需结合患者实际情况、与临床医生及时沟通，然后再审核。
- 定期审核实验室资料，包括标本送检情况和临床反馈有问题报告。
- 药敏试验报告严格按照药敏试验检测结果进行数据审核。
- 慎重审核每一份异常或有问题报告审核。
- 追踪来自临床不同科室被拒收和污染标本的数据时，需要定期回馈。
（六）微生物检验结果报告时间标本送至实验室后，报告检测结果的时间将取决于标本的预处理、仪器的检测时间和检测结果的审核。审核检测结果后应及时告知临床科室。
三、诊断质量管理组织（一） 诊断管理组织- 采购要求、诊断及实验室耗材的招标。
- 在管理文件中引用实验室质量需求（IQA、EQA、AST国际标准等）。
- 基础需求、维护需求等材料需求符合质量标准，比如水浴箱、培养瓶、培养箱。
- 传递系统（及时运输标本和传递检验报告）。
（二）根据实验室检测项目、检测能力、医疗资源和患者检测需求，诊断管理被应用于较为严重的感染性疾病综合征患者。
（三）资源和预算- 在审核过程中，为满足不同程序需求，须制定合适的预算。
- 预算必须包括培训和材料使用经费。
- 诊断管理履行的费用（预测预算）。
（四）评估评估采购需要、实验室能力需求、运输传递系统。
（五）角色和职责- 临床医生、护士、实验员、配送人员等不同标本诊断过程中涉及到不同角色需按要求严格履行相应责任。
- 同时在医院发展多学科团队负责诊断管理规定组成要求。
（六）沟通- 加强实验室和临床沟通，实验室须提供微生物学相关咨询服务，实验室人员经常深入临床科室参加查房，参加相关学科会议。
- 参与抗生素管理项目及IPC项目。
- 培训临床医生关于疾病暴发相关诊断和提高识别疑似医院感染事件的敏锐度。
- 分享和推广好的诊断质量管理经验。
（七）培训对新入职人员进行培训，临床医生涉及的SOP进行培训。
综上所述，司徒教授从诊断质量管理的起源、诊断路径与诊断质量管理组织三方面讲述了微生物诊断质量控制，严格管理诊断质量对合理使用抗菌药物药物、高效救治感染患者意义重大。
封面图片来自网络图文：王小虾
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发表于 2023-4-19 22:16
