【感染科普笔记2023-4-17】程科萍丨痰标本中CRKP的临床分布特征和耐药性分析

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程科萍丨痰标本中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床分布特征和耐药性分析[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)][color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创 [color=var(--weui-FG-2)]整理丨王盼 [color=var(--weui-LINK)][url=]SIFIC感染科普笔记[/url] [color=var(--weui-FG-2)]2023-04-17 19:00 [color=var(--weui-FG-2)]发表于内蒙古
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讲者丨程科萍（东南大学附属中大医院）

整理丨王盼（榆林市第一医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）是临床上最常见的耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），耐药变迁较快，且耐药形势呈逐年上升趋势；此外，CRKP具有高毒力性，极易发生医院感染，对临床治疗带来困惑。程科萍教授对东南大学附属中大医院送检痰标本中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床分布特征和耐药性进行分析，为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床治疗及预防控提供依据。

一、研究背景

随着碳青霉烯类药物的广泛应用，耐碳青霉烯类肠杆菌科（耐碳青霉烯类E）逐渐增多，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌）剧增，是临床分离出最常见的耐碳青霉烯类E。全国CHINET数据显示，我国肺炎克雷伯菌的耐药形势呈逐年上升趋势，2021年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率较2014年增加近1倍（27.1%vs14.4%）。如图所示，2005年-2007年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率均在5%以下，2017年上升至20%左右。由此可见，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的耐药变迁较快；此外，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌具有高毒力性，高毒力高耐药的肺炎克雷伯菌感染引起致死性的暴发，其引起的医院感染亦不断增多，对临床常用抗菌药物耐药现象较严重。目前临床上可供肺炎克雷伯菌选择的敏感药物越来越少，使得治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染面临的困难越来越大。

二、研究目的与方法

• 研究目的了解我院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床分布特征和耐药性，为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的治疗及防控提供依据。
• 研究方法回顾性收集2017年1月～2020年的12月东南大学附属中大医院临床送检的痰标本中分离的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，分析历年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率、科室分布、感染类型和耐药性。
• 医院感染诊断判断按照《医院感染诊断标准》（2001版）判断患者属于医院感染或社区感染；对于鉴定出的细菌，根据患者临床症状、体征及实验室检查，判断其为致病、定植或污染细菌，剔除重复菌株。
• 细菌鉴定及药敏试验严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）推荐的操作规程进行细菌培养；分离菌经VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定仪（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定及药敏试验，并采用K-B纸片扩散法补充细菌鉴定仪未包含的药物和有局限的药敏试验，结果判读参照美国临床实验室标准化协会（2018版）M100-S28推荐的有关标准。质控肺炎克雷伯菌ATCC700603、产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705等标准菌株由国家卫生健康委提供。
  

三、研究结果2017年-2020年临床送检的标本当中，共培养、分离出肺炎克雷伯菌 2855株，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 663株（23.22%），各年份耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率依次为15.5%、24.5%、26.2%和24.7%（P＞0.05），无统计学差异。科室分布中，主要分布在ICU，其次为神经内科、神经外科，全科医学科，ICU的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率明显高于其他科室（如图所示）。
从痰标本中分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的患者，2017年以医院感染为主（37.78%），2018年～2020年以社区感染为主，且2017年～2020年医院感染率有下降趋势，而社区的感染率呈逐年上升趋势（P＜0.05）。痰标本来源的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对以氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢唑林、氨曲南、派拉西林及环丙沙星耐药为主，对氨苄西林几乎全耐药，对三代头孢曲松和头孢他啶（＞30%）具有较高的耐药性，对头孢哌酮钠/舒巴坦耐药性逐年呈上升趋势，对呋喃妥因、米诺环素均出现不同程度的耐药性。
四、讨论本次调查我院近4年送检的痰标本中，分离出肺炎克雷伯菌2855株，呼吸道标本检出率最高；从科室分布来看，ICU检出率最高，其次为神经内科、神经外科等。我院ICU是综合ICU病房，主要收治围手术期或其他严重感染的重症患者，有创操作较多。神经内科、神经外科以下呼吸道感染为主，这可能与机械通气导致患者呼吸道局部黏膜屏障受损，肺炎克雷伯菌易定植形成生物膜，导致内源性感染。
我院检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林几乎全耐药，对三代头孢具有较高的耐药率，对头孢西丁、亚胺培南、妥布霉素等耐药性无统计学差异；提示临床医生应及时掌握本院的肺炎克雷伯菌的分布及耐药特点，规范合理用药，同时关注不同感染来源病原菌的耐药性。
本次调查发现，对替加环素耐药的肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药可能与产碳青霉烯酶、高产AmpC酶或ESBLs、外膜蛋白缺失及高表达主动外排泵系统有关。建议临床尽量避免频繁更换抗菌药物，减少耐药菌株的产生。
随着头孢他啶/阿维巴坦即将上市，碳青霉烯类药物中增加了一种可选择的药物，但仍需合理使用抗菌用药，掌握本区域肺炎克雷伯菌检出率、耐药性及科室分布特点，为本科室临床抗菌药物的合理使用、有效治疗相关感染提供依据，避免耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌快速传播、克隆传播，减少医院感染。
五、讨论痰标本中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率逐年上升，它不仅是在呼吸道、ICU病房及医院感染患者中，且在非ICU病区及社区感染患者中也上升明显。因此，应加强耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的防控，治疗其感染时应联合用药。
封面图片来自网络图文：王小虾

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