【感染科普笔记2023-4-14】许峂嵘丨病例分享-严重泌尿系统感染

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许峂嵘丨病例分享-严重泌尿系统感染https://mp.weixin.qq.com/s/qyuTgO7t-sWIHDG0V1Ldtg

讲者丨许峂嵘（常州市第二人民医院重症医学科）

整理丨付玲娜 （襄阳市妇幼保健院）审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

病例讨论一、病史介绍患者XXX，女性，52岁，因“尿痛伴发热2天”入院，既往史：诊断“先天性脊髓栓系综合征”10年，3年前在南京江北人民医院行“膀胱+腰椎手术（具体不详）”，此后3次行“膀胱手术（具体不详）”，术后遗留“神经源性膀胱”，间断导尿治疗。
二、入院检查体格检查：T 41℃，HR 140次/min，BP 90/45mmhg（去甲肾上腺素 240-320ug/min，多巴胺15-20ug/kg/min），RR 35次/min，神志模糊，瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝；面部、四肢及躯干广泛花斑，手指脚趾发黑。
辅助检验/检查：血常规：WBC：14.13*109，N%：90%，HB：94g/L，PLT：18*109尿液分析：尿潜血3+，蛋白质2+，尿微白蛋白150mg/L，白细胞3274/uL，杆菌416/uL。CRP：145.58mg/1；PCT>100ng/L；微血糖1.7mmol/L；肝肾功能：总胆红素：50.5umol/1，结合性胆红素：18.3umol/1，尿素氮：25.5mmo1/1；肌酐：525.3umol/1；TNI：0.034ng/m1；BNP>35000ng/ml。凝血常规：INR：2.31；PT：25.3；APTT：56.5；FBG 1.24g/1；D二聚体>40mg/1。血气分析：PH7.31，PC02 22mmllg，P02 80mmg，钠121mmol/L，钾3.2mmolL，钙0.96mmol/L，乳酸4.lmmol/L，Sa02 94%，BE-13.6mmol/L。腹部B超提示双肾积水、双侧输尿管扩张。
影像学检查：
入院诊断：

• 复杂尿路感染；
• 感染性休克；
• 多脏器功能衰竭（心功能不全、呼吸衰竭、肾功能不全、肝功能不全、DIC）；
• 神经源性膀胱；
• 先天性脊髓栓系综合征。
  

诊疗措施：

• 抗感染：美罗培南 l .0 g Q8H。
• 循环维护：血流动力学监测及抗休克，无创血流动力学监测(低排高阻)，去甲肾上腺素 240-320ug/min，多巴胺15-20ug/kg/min，100mg氢化考地松 Q12H快速补液，（晶体+胶体）2000-2500ml/h。
• 呼吸功能支持：呼吸机辅助呼吸（Fi02 100-60%，PEEP8-12mmhg，PS12mmhg）。
• 其他脏器功能支持：血压稍稳定后（无尿、严重代酸）CRRT治疗，保肝降胆。
• 改善凝血：输注冰冻血浆，冷沉淀，单采血小板+特比奥（1支QD）。
  

三、病情变化1. Day1-Day3：机械通气，FI02100-40%；PEEP 12-5cmH20；PS/PC 14-10cmH20。2. Day2-Day4：血培养，中段尿培养：大肠埃希菌，治疗调整。

3. Day4-Day6：行血浆置换；4. Day5：开始肠内营养支持；去甲肾上腺素16-20ug/min。依据：亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组指南与共识重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）中：推荐意见12：休克、液体复苏期，应用高剂量血管活性药物[>0.3 ug/(kgmin)]去甲肾上腺素或等效药物)的重症病人，应延迟给予肠内营养，直到血流动力学稳定。应用中，低剂量的血管活性药物的重症病人，早期肠内营养以滋养型或者允许性低热卡喂养为主，逐渐加量，密切观察肠缺血或喂养不耐受等相关症状、体征，及时处理。[推荐强度：(8.28±1.18)分]

5. Day6：心超示左室壁收缩运动普遍减弱，考虑脓毒症心肌损害。


脓毒症TCP的综合治疗：输血小板；重组人促血小板生成素(rhTPO)。使用后血小板计数逐渐恢复。

6. Day11：HFNC替代。7. Day14：面罩吸氧 5L/分，四肢坏死影响逐渐加重。

8. Day17：坏死组织清创+双侧输尿管支架置入。

使用万古霉素治疗过程中注意监测血药浓度的变化，根据血药浓度调整药物剂量。

9. Day22、Day27：植皮、清创及截指、趾手术

10. 预后

四、总结感染性休克，MODS，脏器功能维护；与相关科室密切配合；注意TDM。
资料学习问题：1、重组人促血小板生成素（rhTPO）的作用不包括以下哪一项？A.降低PLTB.增加PLTC.降低ICU的住院时间D.对PLT和住院时间均无影响（正确答案：A）
2、全身性感染相关性器官功能衰竭评分变量包括以下哪些？A.PaO2/FiO2B.血小板C.胆红素D.低血压E.Glasgow评分F.肌酐（或尿量）（正确答案：ABCDEF）
3、休克阶段性治疗的四个阶段包括哪些？A.抢救阶段（Salvage）B.优化阶段（Optimization）C.稳定阶段（Stabilization）D.去复苏阶段（De-resuscitation）（正确答案：ABCD）
4、休克阶段性治疗的第二个阶段是以下哪一阶段？A.优化阶段（Optimization）B.稳定阶段（Stabilization）C.抢救阶段（Salvage）D.去复苏阶段（De-resuscitation）（正确答案：A）
5、肝功能不全的表现包括A.蛋白质代谢障碍B.胆汁分泌排泄障碍C.凝血功能障碍D.肝脏清除功能障碍（正确答案：ABCD）
6、休克阶段性治疗度过前三期后，第四期通常不需要进行液体治疗，此期目标是促进负液体平衡。A.正确B.错误（正确答案：A）
7、使用万古霉素的过程中不需要关注治疗药物的浓度监测（TDM），经验性用药即可。A.正确B.错误（正确答案：B）
8、什么是脓毒症心肌病（SIC）？脓毒症心肌病(SIC)是脓毒症患者发生的，与缺血损伤无关的急性心功能障碍，其诊断尚缺乏统一标准。一些生物学标志物能够反映心脏损伤程度，对早期诊断脓毒症心肌病具有一定的辅助价值。SIC不是一种独立的疾病，是脓毒血症的一个并发症。脓毒血症发生到一定的程度及阶段，持续一段时间之后,可侵犯身体的一些器官，如侵犯心脏，则称脓毒症心肌病，也称脓毒症心肌抑制或脓毒症心功能障碍（SIMD）。
学习体会一、序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分（简称SOFA），是由1994年欧洲重症医学会提出；SOFA评分的目的是描述多脏器功能障碍（MODS）的发生、发展并评价发病率；每日记录最差值；涉及6个器官，各0-4分，分数越高，预后越差。

正确使用SOFA评分不仅可以反映MODS患者各个器官功能障碍的程度，而且与患者的住院死亡率密切相关。
二、 早期肠内营养支持顺利实施有利于重症病人的康复。按照亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组指南与共识重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）推荐意见12要求，休克、液体复苏期，应用高剂量血管活性药物的重症病人，应延迟给予肠内营养，直到血流动力学稳定。应用中、低剂量的血管活性药物的重症病人，早期肠内营养以滋养型或者允许性低热卡喂养为主，逐渐加量，但是需要密切观察肠缺血或喂养不耐受等相关症状、体征，并及时处理。
三、 治疗过程中需要关注治疗药物的浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM），TDM在药物剂量个体化、确保药物治疗的有效性和安全性中发挥着重要作用，尤其是在器官功能受损的情况下，药物在体内清除减少，TDM的监测就显得尤为重要， 可以指导我们用于调整临床的给药方案、指导临床个体化合理用药，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药（包括加量、减量、换药、加药、停药等）的盲目性，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，使用药更加科学、合理。
图文：王小虾

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已仔细学习，谢谢老师分享。

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学习了！感谢老师分享.