主讲丨俞云松 （浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
整理丨老桂诗（佛山复星禅诚医院）责编丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
众所周知，科学研究是提高医疗水平的核心，保证教学质量的关键，是学科梯队建设的基础，是人才、成果造就的途径。临床医生要成为临床医学家，科研是必不可少的，但感控人需要做科研吗？部分感控人总觉得没必要做科研这么高深不接地气的东西，踏踏实实做好我的基础感控工作就可以了，也对如何开展感控科研一筹莫展。事实并非如此。感控人应该怎样开展科学研究？2022年SIFIC年会上，浙江大学附属邵逸夫医院俞云松教授针对该问题用自己的几个科研案例给出了他的答案。俞教授认为：感控开展科研工作对于提高学术水平以及学科地位都是不可或缺的。感控团队同样需要科学研究，原因有以下两个方面：①院感科学精准防控的需要（如防控措施、方法、设备及消毒剂等的创新；防控措施、方法、设备及消毒剂等的评估等）。②个人成长及学科发展的需要。
一、如何开展感控科学研究
1. 必须在工作当中发现问题，以感控的问题为科研导向。发现问题，提出问题，通过查阅文献，深化认识，形成假说，从而确定科研课题。
2. 搭建或借用平台组建（加入）研究小组（团队）开展持续科学研究。
感控团队的主要工作包括：院感病例监测、院感事件调查、病原体溯源、院感传播干预、感控政策制定、感控教育培训、质量控制和改进、抗菌药物管理等，可研究的方向很多。但有的医院的院感科不具备有很好的科研条件，单靠几个人的力量是很难做好科研的。因此，院感科人员要想办法加入到相关的团队当中持续开展研究，善于发挥整个医院团队的作用，比如与感染科、微生物室等建立紧密的合作关系，在合作中形成自己的特色与品牌，这样才能更好地发挥感控的作用。
二、如何培养科研思维并开展科学研究
感控人需要激发科研兴趣，培养科研习惯，遇事多问几个为什么，思考现在的防控方法存在哪些缺陷，有没有更好的办法，可以如何解决，如何通过科研去证实我们的想法和措施。下面通过以下几个案例，介绍了整个科研工作的思路。
案例1
鲍曼不动杆菌广泛分布在医院环境中，也是常见的让人头痛的院内感染条件致病菌。我们该如何控制耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)？科研团队首先从以下几个方面入手：
在2000年团队研究发现邵逸夫医院和浙一医院ICU部分鲍曼耐药株为PFGE，主要是克隆的播散且医院间有交流。后期MLST的研究发现全球流行的菌株基本都是同一个克隆。对CRAB进行的同源性分析也发现鲍曼不动杆菌的cgMLST除了几株菌等位基因相差较远外，许多环境菌株与患者菌株存在于同一个方块内，说明ICU中CRAB存在环境与患者之间的相互传播。团队从调查汇总中发现耐药鲍曼不动杆菌流行的问题，因此提出假设：有无可能是消毒剂耐药（抗性）导致的CRAB流行？团队查找相关文献，发现针对消毒剂敏感性的研究文献很少。团队就此确立研究课题，写标书，申报课题（多重耐药鲍曼不动杆菌消毒剂研究 (浙江省科技厅重点项目）），评审通过后组织实施，开展研究。
研究内容：明确CRAB对各类消毒剂的抗性情况，筛选出对其较为有效的消毒剂；采用分子生物学技术揭示多重耐药鲍曼不动杆菌对各类消毒剂抗性的相关基因；通过分析CRAB抗性产生机制、不同消毒剂作用机制提出新型、高效消毒剂组方；对获得的最佳组方的消毒剂的作用条件及对人体皮肤的影响进行探索研究；建立多重耐药鲍曼不动杆菌快速、合理、规范、高效的流行监测和控制流程。
材料与方法：分别选择了高中低三类不同消毒水平的消毒剂（高水平：含氯消毒剂；中水平：含碘消毒剂 (碘伏：5%)；低水平：葡萄糖醛酸氯已定、苯扎氯铵、三氯生）。
研究结论：消毒剂体外活性试验发现我国临床分离鲍曼不动杆菌尽管对抗菌药物耐药性严重，但对苯扎氯铵、葡萄糖酸酸氯已定和三氯生的敏感性仍较好。这说明目前我国临床分离的鲍曼不动杆菌对消毒剂敏感性较好，消毒过程中的不规范操作（如作用浓度过低或作用时间过短等）可能是其广泛播散的原因之一。原有研究方向已不能继续下去，据此，课题组共同讨论后调整下一步工作方向和重点，并递交了项目改向说明，将研究方向更改为多重耐药鲍曼不动杆菌分子遗传背景的研究，从基因组水平揭示多重耐药鲍曼不动杆菌流行播散的分子易感因素。通过遗传背景研究，发现鲍曼不动杆菌有很多的耐药岛和外排系统。明确了医院多重耐药鲍曼不动杆菌播散的易感因素，该研究发表在国际抗感染领域的top10期刊上，取得了丰硕的成果。另外消毒剂研究中发现三氯生有耐受情况出现，因此团队据此再次于2011年申报了“外排系统在鲍曼不动杆菌三氯生（消毒剂）耐受中的作用机制（皮博睿博士）”的国家基金项目，最终也获得通过。
案例2
根据我国CHINET细菌监测网数据显示，我国碳青霉烯类耐药大肠埃希菌（CREC）耐药率在1～2%左右，但肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率却呈现持续攀升的趋势，去年达到23～24%，原因何在？俞教授的团队关注到该问题，在邵逸夫医院ICU开展了三个月筛查，发现了如下问题：CREC的传播比较局限（16株），尤其环境中很少发现，但CRKP的传播广泛，环境中广泛出现（334株）。为查找原因，团队选择了同期筛查的CREC和CRKP菌株来对消毒剂敏感性做了测试，分别选择了低效氯己定、中效对氯苯酚和高效次氯酸钙三种消毒剂进行研究。研究结果表明：CREC对氯已定MIC90为1mg/L、MIC50为0.5mg/L；而CRKP的MIC90为8mg/L、 MIC50为4mg/L, 临床常用的消毒液爱护佳（3M)对CREC杀菌效果优于CRKP,可能是CREC筛查和传播阳性率低于CRKP的原因。该研究查明了CRKP在院内传播的部分原因，能帮助临床更精准开展感控工作。
案例3
2009年医院感控团队发现3位患者在ERCP术后，胆汁培养到铜绿假单胞菌，而同期的消化内镜筛查，也发现铜绿假单胞菌，且消化内镜与患者分离菌株高度同源，考虑内镜污染导致的医院感染。团队通过不同的消毒处理方式来研究内镜的污染及去定植问题：第1、2次（标准流程消毒）；第3、4次（戊二醛、邻苯二甲醛）；第5次（2%戊二醛中浸泡13小时）；第6次（环氧乙烷消毒），但前后6次的消毒均未能有效清除该菌在内镜的定植，后来选择返厂更换内镜管道后消化内镜才未再出现类似污染，研究也直接反映了内镜细菌去定植的困难程度，给感控工作也带来了启发，该研究也被发表在美国感染控制杂志。
案例4
2020年团队发现两位患者在ERCP术后出现碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的血流感染，通过环境采样与内镜采样，发现患者细菌与内镜手术室环境发现的细菌存在高度同源性，经与院感科沟通后，很快完成ERCP室的改造，通过气化过氧化氢进行环境消毒，环境消毒后，环境细菌的阳性率明显下降，后续随访ERCP术后感染患者明显下降。
三、如何利用科研助力抗菌药物合理使用的管理？
抗菌药物合理使用是各个医院都高度重视的问题，感控部门该如何推动抗菌药物科学管控、实现合理应用？作为管理部门，抗菌药物科学管控首先是要确保临床合理抗感染需求，然后建立多部门协作抗菌药物管理小组或AMS团队来开展相关工作。对临床医师而言抗菌药物合理应用也意味着高超的感染性疾病诊治水平！
目前，临床上抗菌药物不合理使用的问题仍然比较突出：如围手术期预防用药不合理（无指征预防用药、品种选择不合理、围术期预防疗程过长、无理由更换抗菌药物）；经验性/目标性治疗不合理应用情况（送检率低，联合用药无指征或无协同作用、剂量不恰当、疗程过长，选用抗菌药物级别过高、使用或者更换抗菌药物缺乏医疗文书记录）等。问题的存在如何去解决，这个时候科研可以成为我们开展感控相关工作的一个抓手。
感 悟
曾经我也以为科研是一道迈不过去的坎，但看了俞教授的分享，通过这4个科研的例子，最大的感受就是科研不代表不接地气，它其实无处不在，它存在于我们日常的临床工作中，我们缺的是一双善于发现问题的眼睛以及发现问题后和问题死磕到底的研究精神；科研也并不代表只有搞分子生物学、基因测序这些才有出路，为临床扎实解决问题也是科研的出路；科研之路也并非一帆风顺的，研究方向错了没关系，及时发现调整方向同样也可能出成绩。另外在当今世界强调的是共赢思维，所以院感人也必须积极融入到临床的科研团队中，与临床合作共赢，发挥团队力量，通过科研造就自己强大的团队和科室品牌，为院感科在科研上争取一席之地。
图文：王小虾
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发表于 2023-4-7 20:21
