【感染科普笔记2023-3-27】李太生丨猴痘疫情形势及思考

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讲者丨李太生（中国医学科学院北京协和医院）

整理丨徐丽（鄞州区第二医院）审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议

猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus)引起的一种少见的人畜共患病，上世纪60年代，国际上已经报道过猴痘，主要流行于中非和西非的热带雨林地区。2022年05月07日，英国确诊一名猴痘感染者，之后英国先后确诊8名猴痘病例。同时期其他国家确诊病例28例。截止2022年05月25日WHO报道，共收到219例PCR确认诊断的猴痘病例报告，另有28例疑似患者。世界卫生组织2022年07月23日宣布，在多个国家和地区发生的猴痘疫情，已构成“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。7月10日国家卫生健康委发布《猴痘防控技术指南》，指南推荐对于国外旅行史的人员进行猴痘排查。在2022年全国耐药与感染大会上，李太生教授将从猴痘流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗与预防等多方面，介绍本次全球的猴痘疫情，并提出了相应的应对思考。

一、流行病学特点猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus)引起的一种少见的人畜共患病，主要流行于中非和西非的热带雨林地区。1958年，在丹麦实验室猴中最初发现，可引起猴“水痘”症状，故得名。
第一例人感染病例，于1970年在刚果民主共和国的一名儿童中被发现。2003年5月初起，在美国中西部地区3个州接连发生人猴痘病例，至6月底，感染者分布范围已扩大到7个州，感染者81例，这是该病毒首次在西半球暴发。
2022年05月07日，英国确诊一名猴痘感染者，之后英国先后确诊8名猴痘病例。同时期其他国家确诊病例28例。尤其是2022年6月和7月，每日新增病例达上千例，主要分布在欧美国家，且多数无非洲旅行史。截止2022年05月25日，WHO报道共收到219例PCR确诊猴痘病例报告，另有28例疑似患者。
世界卫生组织2022年07月23日宣布，在多个国家和地区发生的猴痘疫情已构成“国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)”。WHO曾经宣布过7次PHEIC，均为传染病疫情，包括2009年甲型H1N1流感疫情、2014年脊髓灰质炎疫情、2014年西非埃博拉疫情、2015年寨卡疫情、2019年刚果（金）埃博拉疫情、2020年新冠疫情、2022年猴痘疫情。
2022年7月10日国家卫生健康委发布《猴痘防控技术指南》。对于国外旅行史的人员进行猴痘排查。猴痘疫情在短时间内，导致数十个国家暴发，包括中国台湾、香港、大陆也陆续有报道。
与经典的猴痘表现不同的是，原来的猴痘局限在非洲国家及前往非洲旅行的人，最近半年的传播途径多为是男男性行为接触。
二、临床表现潜伏期为5-21天，多发生于10岁以下儿童，今年以来中位年龄增加。前驱期0-5天，表现为发热、头痛、淋巴结肿大、肌肉疼痛、背痛、乏力等非特异性症状。
皮疹期为出现发热后1-3天内，皮肤表现为，全身形态单一的皮疹，常从面部开始，然后扩散到身体其他部位，呈离散或簇集分布，数量不等。主要分布于四肢及头面部，口腔、生殖器、眼结膜及角膜亦可受到影响。皮疹经过斑疹、丘疹、水疱、脓疱、结痂等阶段，部分皮损有出血倾向，约10天后结痂，约三周后结痂才能完全消失，愈合后遗留浅表萎缩性瘢痕。并发症包括继发性感染、支气管肺炎、败血症、脑炎和角膜感染甚至失明。
本次猴痘疫情与以往不同点：98%是男同性恋和部分双性恋男性，41%患者为HIV感染者，95%患者通过性接触传播。皮疹多分布在肛门、生殖器，皮疹由水疱疹后形成溃疡、结痂，2-3周可好转。全身症状与以往基本相同，病死率明显下降，由以前病死率10%下降至1-2%。多数患者会参数特异性细胞免疫，终身免疫。
关于本次病毒感染后免疫学方面研究表明，本次病毒感染后CD4、CD8有改变，且产生特异性细胞免疫，理论上可产生终生免疫。
三、猴痘的诊断

• 发热伴皮疹，淋巴结肿大；
• 流行病学史：猴痘病例及疑似病例密切接触史；动物接触史；流行国家旅居史；
• 病原检查：最佳标本为皮肤病变的标本（皮损处疱液拭子，渗出物或结痂）。
  

四、鉴别诊断：需要与水痘、天花等疾病进行鉴别诊断
五、“重庆病人”流行病学和临床表现29岁，男，2022年9月2日至欧洲商务旅行，9月9日起开始自觉发热，咽痛，伴头痛、全身乏力；9月11日起右腿皮肤出现红斑疹，后皮疹扩散至面部、躯干，皮疹形态为全身散在淡红色斑丘疹、水疱及孤立的脓疱疹红斑、脓疱疹，有疼痛感。治疗后2周康复出院。

六、猴痘的治疗目前没有针对猴痘感染的特效治疗方法，病死率较低。
一般处理：对症支持治疗，治疗并发感染，重症生命支持治疗。确诊患者应立即送传染病院严密隔离，至皮肤病变结痂自然脱落并形成新皮肤层。密切接触者无需隔离，需自我监测21天。
目前没有特效抗病毒药物，多数病人靠自身免疫力自愈。美国FDA在2018年批准了首款用于治疗天花的药物TPOXX(tecovirimat)，目前尚无可靠有效性和安全性数据，对于严重病例，可以考虑使用抗病毒药物。
七、预防疫苗经典的天花疫苗对猴痘有75%-85%交叉保护，目前国外有Jynneos， ACAM2000 和 LC16m8。
八、思考本次疫情为何暴发在非流行地区？2022年猴痘为何表现出更高的人际传播特性?全球猴痘风险水平是否已发生变化?

• 观点一：与天花疫苗1980年停止接种相关，这意味着40岁以下的青壮年多数缺乏猴痘病毒免疫力。病例中95%人群未接种天花疫苗，说明天花疫苗有交叉保护猴痘的作用；
• 观点二：个体特征及行为模式所致特定人群中的暴发流行，本次暴发多数为男男同性恋，对该类人群应该更加关注；
• 观点三：病毒学家发现，猴痘病毒出现50处SNP变异，猴痘病毒变异导致传染力增强；
• 观点四：当前全球及中国流行风险，RO值0.6-1.0，在本土暴发的风险较低。
  

小结医护人员、公共预防人员需要加强对该类疾病的认识，根据猴痘防控技术指南，加强入境人员猴痘排查，只要采取正确的防控措施，猴痘疫情是可防可控的。封面图片来自网络图文：王小虾