【感染科普笔记2023-2-15】杨玉杰丨探索湿包“元凶”，规避感染风险！

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作者：杨玉杰 （聊城市东昌府人民医院）

责编：刘 欢 （襄阳市中心医院）
湿包对于消毒供应中心工作人员来说再熟悉不过了，是各医院消毒供应中心及为医院提供消毒灭菌服务的消毒服务机构面临的“糟心”问题之一。医院消毒供应中心第2部分《清洗消毒及灭菌技术操作规范》明确要求，无菌物品冷却后应检查有无湿包，湿包不应储存与发放，应视为污染。湿包不仅会浪费器械重新再处理的时间和人力资源，增加再处理成本，而且会直接延误病人手术。如果管理不善，直接发放并使用于临床，尤其外来器械，将给患者带来致命性打击，也是外科医生的灾难。另外，潮湿的环境可成为微生物传播的通道，使灭菌包受到二次污染，导致医院感染隐患增加。因此，预防湿包应纳入消毒供应中心及消毒服务机构重要的质量控制工作。湿包发生的原因较为复杂，往往涉及到灭菌器本身故障、装载、干燥、冷却等全环节、全流程，给消毒供应中心及消毒服务机构工作人员和管理人员带来困扰。下面小编带您一起探索湿包“元凶”，有目的的做好预防和干预，最大程度的降低湿包发生率，确保手术正常进行。

名词术语---湿包湿包（wet pack）是指经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包。
引起湿包的五大主要原因①灭菌器及灭菌器的配套设施本身故障；②干燥不充分；③冷却时间不足，冷却方式不正确；④包装不规范，装载不合理；⑤消毒包裹灭菌前干燥不彻底，处于潮湿状态。
湿包鉴别误区：这里小编要特别强调下检查和判断湿包的时间节点为经灭菌和冷却后，没有完全冷却前请勿检查水分。因为冷却前热量与水汽并存，这部分水分在冷却时会重新蒸发掉。热的吸水巾给人们的感觉潮湿，但打开抖掉水汽后会发现是完全干燥的。所以，强调真正经过冷却后，如果仍然有水分，那么此时确实属于一个真正的湿包。
湿包分析流程湿包发生后，不要盲目地急于重新再处理，而应从时间、地点、人物三要素给予关注，做好记录并加以分析，给予整改。

• When（时间） 调查湿包的冷却时间及干燥时间是否达到规定的时限。
• Where（地点） 我们需要关注以下几个点：①在哪里发现的湿包，仔细观察灭菌包裹处在灭菌器内部还是冷却后台面上；②湿包发生在包内还是包外；③湿包是否发生在特定的灭菌器④湿包是否发生在灭菌器的特定位置，如是否固定上层或者下层。
• Who（人物） 了解分析发生湿包的打包者、装载者及卸载者是谁，是否是固定人员。
  

湿包检查记录
如何规避湿包风险大家都知道，使用后器械从回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、装载、灭菌、卸载冷却及储存，消毒供应中心工作人员实施流水线式工作。相关研究显示，湿包发生的原因中，85%与人为失误有关，而规范的工作流程可以有效减少人为失误。与湿包的发生相关联的环节主要涉及干燥、包装、装载、冷却几大环节，让我们一一来了解下如何规避湿包风险吧。

• 干燥环节 干燥方法要适宜，干燥时间要足够，根据器械材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃-90℃；塑胶类干燥温度65℃-75℃。不耐热的器械、器具等可使用消毒低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇进行干燥处理，管腔器械可用压力气枪等进行干燥处理。
• 敲黑板1：使用乙醇干燥时应注意乙醇浓度≥95%，75%消毒用酒精不能用于干燥器械；另外，大型外来器械应适当延长干燥时间。
• 包装环节  包内金属器械放置过多、过密、堆放、超重以及未使用转运篮筐等，均不利于蒸汽穿透，从而导致冷凝水形成。所以，打包者应按要求规范包装，同时注意吸水纸、衬垫以及尖锐器械保护套的合理使用。
• 装载环节 装载环节也是一门学问、一项技术活，不是随随便便装进去就万事大吉了。工作人员装载时应注意以下几个细节：
  

①工作人员装载时尽量将灭菌参数相似的器械、器具和物品置于同一一批次进行灭菌；②混合装载时，纺织类物品放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层；③使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，灭菌包之间留有间隙；④单包装使用专用篮子垂直放置，切勿堆叠在一起；⑤纸袋、纸塑包装物品侧放，纸质的一面朝下，切勿堆叠在一起；⑥包装勿接触灭菌器室壁；⑦手术器械包、硬质容器平放；盆、盘、碗类物品斜放；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品倒立或侧放。

• 卸载冷却环节  物品灭菌后，规范冷却方式，避免使用因冷却不到位而导致灭菌失败的器械，从而引发手术部位的感染。所有物品，包括硬质灭菌容器，从灭菌器卸载取出后，应放置在灭菌器推车上直至降到合适的温度，冷却时间＞30min。值得注意的是，大家不要急于求成，为了急于发放而节省冷却时间，直接将灭菌器推车推至空调通风口处，避免冷凝现象出现。
• 敲黑板2：传统的叛断冷却方法为工作人员通过手触摸灭菌包的温度排定是否冷却到位。其实，这种方法看似简单但有其弊端，通过手的触摸叛断较为主观，因人而异，不够精确。建议使用红外线测温仪测量冷却温度，这样不仅可以客观地测量灭菌包的温度，提高判定的精确性，还可以有效降低工作人员反复触摸灭菌包的次数，大大降低灭菌包二次污染的风险。
  

灭菌器及灭菌器的配套设施本身故障也会直接导致湿包的发生。所以，每天运行前，工作人员应对灭菌器进行全面细致地检查。主要检查灭菌器压力表是否归零；柜门密封圈是否完好无损；柜门锁扣是否灵活有效；冷凝水排出口是否通畅。另外，每年应使用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数。
消毒供应中心管理者应建立一套完善的工作流程，对所有工作人员进行专业化知识培训，让大家有法可依，有章可循。同时，成立质量管理QC小组，定期质控，发现湿包，及时组织讨论分析并整改，利用PDCA进行持续质量改进。消毒供应中心工作人员力求“关口前移”，注重细节，感控部门不定期督导，大家齐心协力，为临床提供安全有效的后勤保障工作。
参考文献[1] WS310.2-2016医院消毒供应中心第2部分《清洗消毒及灭菌技术操作规范》.[2] 孙惠华,杨利英,项梦娇等.运用FOCUS-PDCA程序降低外来医疗器械灭菌湿包发生率[J].护理研究,2018,32（14）:2232-2237.[3] 欧阳静,顾颖,袁艺,等.消毒供应中心湿包管理的证据应用[J].中国护理管理，2021,21（10）:1452-1456.
图文：王小虾

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