【感染科普笔记2023-2-13】王朝海丨开放性创伤清创术后创口感染不一定就是医院感染

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@外科医生：开放性创伤清创术后创口感染不一定就是医院感染https://mp.weixin.qq.com/s/QgE-1rz6z6bXUGpWTtjt-w

作者：王朝海（聊城市人民医院）

审核：蓝雪0816
在临床，尤其创伤手足科，经常会听到来自外科年轻医生关于创口或手术部位感染报告的抱怨和不解......

• 场景1：“主任，5床患者**，入院时属于开放性伤口，明显破烂不堪，脏兮兮的且血肉模糊，清创术后第三天开始发热、伤口红肿，术中采集标本送微生物培养，报告提示铜绿假单胞菌，这明摆着不是医院感染，是在院外获得的嘛，感控科还要我们报院感!”
• 场景2：“主任，3床**患者，急诊入院，入院时已经伤后3天，当时开放性伤口脓迹斑斑，但是细菌监测报告显示阴性，清创术后第三天开始发热、伤口红肿，我们是否该按院感病例上报啊？”
• ......
  
  

类似这样的外科医生的种种不解和纠结肯定非常常见，下面就一起来掰扯掰扯到底算不算院感？是否需要报告？

首先，我们一起来复习一下医院感染的判定依据

• 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染，该判定适用于传染性疾病的医院感染判定；
• 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，例如尿路感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染、血管导管相关血流感染等；
• 本次感染直接与上次住院有关；
• 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）；
• 在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体且能够排除污染和原来的混合感染；
• 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；
• 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；
• 医务人民在医院工作期间获得的感染。
  

以上两个案例通过上面的判定依据好像确实找不到答案，令人一头雾水。既然都是开放性伤口，我们不妨先判定一下入院时伤口的类别，到底属于感染性伤口还是污染性伤口。《外科学》中将伤口根据其清洁程度分为清洁伤口（无菌手术切口）、污染伤口（有细菌污染但尚未构成感染）及感染伤口。污染伤口，顾名思义伤口内有大量的污染物质，比如泥沙或者是木屑等，但是尚未构成感染。感染伤口，顾名思义伤口已经出现脓性分泌物等感染征象。
接下来，我们仔细了解下医院感染判定的基本原则

• 医院感染应依靠临床表现、流行病学调查、影像学检查和实验室检查结果等综合判断。临床表现包括患者的症状、体征、感染情形观察等。判断为医院感染的，应按医疗机构制度要求及时报告；
• 排除非感染性疾病引起的相应症状、体征、影像学改变和实验室结果；
• 排除入院时已经存在的感染和（或）已经处于潜伏期的感染；
• 判断为医院感染时宜明确感染的病原体，确定病原体时应排除污染和（或）定植。
  

敲黑板1：在此有必要提醒临床医生：不应仅依据病原体检查结果阳性就判断为医院感染，也不能仅依据病原体检查呈阴性结果就直接排除医院感染。
最后，我们一起分析一下医院感染病例的判定结果根据医院感染诊断依据结合判定基本原则，我们综合研判：

• 案例1：为污染伤口，入院时虽然创口看起来“破烂不堪，脏兮兮的且血肉模糊”，但无感染表现，或者说当时并不存在感染。清创术后三天发生伤口红肿疼，根据当时的临床表现可以判定手术部位感染，为医院感染，应及时报告。同时及时进行外科处理和抗感染治疗，再次采集微生物标本送检，协助精准诊疗。关于术中采集标本送微生物培养，报告提示铜绿假单胞菌”，请大家不要忘记，不仅感染创面可以培养出细菌，污染创面也可以培养出细菌的。
• 案例2：属于感染伤口，入院时虽细菌检测显示阴性，但根据入院时的临床表现是可以判定为创口感染的，感染是在院前获得而非医院，所以，不是医院感染。细菌检测阴性另有原因，临床医生应该好好反思一下，回顾一下自己采集标本是否完全按照微生物检验标本采集流程执行？感染病例的诊断也是很复杂、很专业的事，不能随随便便就给出答案。一方面应结合临床表现，另一方面还需结合细菌培养，即病原学诊断，同时还要判断手术切口或创面由“污染或细菌定植”转为“手术切口或创面细菌感染”的时间节点，才能准确判断创口感染以及创口感染是否属于医院感染。
  

为何脓迹斑斑，细菌学检测却找不到“真凶”？伤口标本采样可千万不要小看，它可不是简单地涂抹或者擦拭，标本采集是门大学问，否则您只能徒劳。相反，没有精准的检测报告，对您下一步的治疗也是一种误导，临床治疗效果大打折扣，患者经济压力和精神压力都会受到抨击，感染严重者会导致二次手术，甚至危及生命。
临床部分工作人员有一种错误的理念，认为标本采集时直接采集脓液或者看似溃烂的组织肯定能逮着想要的“真凶”。其实不然，我们无论做什么事情，都要讲究科学和循证。那么到底该如何正确地采集开放性伤口标本呢？答案毋庸置疑---先清洁后采样！

• 第一步清洁：用无菌生理盐水或注射用水彻底冲洗创面，去除脓液、分泌物和坏死组织。
• 第二步采样：用无菌拭子采集深部伤口或溃疡基底新鲜组织部位稍用力擦拭或剪取深部病损边缘的组织放入无菌容器内。标本采集后应立即送检，通常室温暂存不超过1小时，若不能及时送检，需4℃保存，且不能超过24小时；组织培养标本可加几滴生理盐水保持标本湿润，并在15-30分钟内送检，不可冷藏。
  

敲黑板2：注意无论是浅表伤口标本，还是深部伤口标本，均宜从感染进展的前缘采集活检组织，也就是脓组织与正常组织交界处；浅表伤口标本不能进行厌氧菌培养；同时，切忌用注射器转移。采样全过程遵循无菌技术操作原则！
医院感染病例的判定是一门技术活，临床医生除了对医院感染诊断标准应了如指掌外，还需掌握临床微生物标本采集及送检相关知识，只有规范采集与送检，才能获得一份可靠的检测报告，对下一步的精准治疗及感染防控打下坚定基础。
参考文献[1]付强，吴安华.《医院感染防控质量管理与控制务实》[M].北京：人民卫生出版社.[2]《医院感染诊断标准》（卫医发【2021】2号）.[3]《医院感染预防与控制标准操作规程》第2版.
封面图片来自网络图文：王小虾

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先清洁后采样！
第一步清洁：用无菌生理盐水或注射用水彻底冲洗创面，去除脓液、分泌物和坏死组织。
第二步采样：用无菌拭子采集深部伤口或溃疡基底新鲜组织部位稍用力擦拭或剪取深部病损边缘的组织放入无菌容器内。标本采集后应立即送检，通常室温暂存不超过1小时，若不能及时送检，需4℃保存，且不能超过24小时；组织培养标本可加几滴生理盐水保持标本湿润，并在15-30分钟内送检，不可冷藏。

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很好的释义解答，老师用心了！期待老师有更多这样的精品！

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谢谢分享，学习啦！标本采集的临床培训一定要做，方法正确才能培养出细菌。

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