讲者丨刘运喜（解放军总医院第一医学中心 ）
整理丨刘娜（ 威海市立医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
医疗机构传染病管理的工作困境有哪些？造成这种情况的根本原因有哪些？如何从根本上扭转困境？如何用“全过程管理”的理念进行传染病管理？应用“全过程管理”的医疗机构传染病预防控制信息系统的优势有哪些？对传染病管理的未来展望是什么？解放军总医院第一医学中心刘运喜教授对基于“全过程管理”的医疗机构传染病预防控制信息系统的研发与应用进行了详细的解答，给我们传染病管理插上了科学和快速的翅膀。
一、传染病管理工作的困境
1、法律规定上报职责和法律责任
（1）《中华人民共和国传染病防治法》第21条规定 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。
（2）《中华人民共和国传染病防治法》第69条规定医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的；②未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；③发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；④未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；⑤未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；⑥在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；⑦故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。
（3）原国家卫计委《传染病信息报告管理规范（2015年）》规定，医疗机构执行首诊负责制，依法依规及时报告法定传染病，负责传染病信息报告管理要求的落实。这些法律法规规定了专职人员的职责和法律责任。
2、文献资料显示，医疗机构传染病漏报非常严重。
（1）河南综合医院法定传染病报告漏报率11.43%。
（2）四川省总漏报率7.69%。省级医院漏报18.33%。
（3）民营医疗机构传染病总漏报率11.73% ，慢性传染病总漏报率74.71%。
二、传染病管理存在问题的原因
1、医生方面原因
（1）个别临床医师对疫情报告的重要性认识不足。一般认为医院主要以医疗护理工作为主，传染病报告是疾控或感控科的事，与自己关系不大，甚至认为填报工作增加了工作负担。客观情况是临床医生工作压力大、流动性大，特别是门急诊进修轮岗医生多，培训时容易遗漏。且儿科患者就诊时间集中，每患者的就诊时间相对比较短，忙乱中容易出现漏报。
（2）医生不注意疫情报告工作的连续性和完整性，重治轻防。临床工作中，当面对各种检查检验结果的时候，个别医生不能意识到应该报相关的传染病，导致漏报。
（3）对疫情报告要求，特别是40个法定传染病记忆不熟悉，如不知道风疹需要报卡，导致漏报率高。
2、专职人员压力
（1）现在卫健委要求CDC对辖区内医疗机构开展定期检查工作。调查内容多，要求高。
（2）要求检查所有医生所有病例的实际报告情况，所有法定传染病上报准确率、完整率、及时率等6个指标，所有门诊住院科室应报病例报告情况，对感控疾控科人员来说压力非常大。
（3）医疗机构出现漏报、迟报的情况时有发生，经常是事后发现某个科室某个医生漏报和迟报情况，这时候为时已晚，再追责也不能达到准确实时上报目的。
三、从体系管理寻求解决思路
1、根本原因不仅是临床医生责任心的问题、能力问题。如果是全国范围各级医院或整个医院范围内普遍发生，那么可能是体系失控造成的结果，应该从更高的维度思考问题。根本原因在于医疗机构没有真正建立起覆盖所有患者的传染病监控体系，没有对每个诊疗环节实施干预的机制。
2、以疫情防控发挥作用的场所码为借鉴，场所码解决了城市疫情管控中风险人群的管理问题，通过一个个具体地点对到访人管理，实现对全部地点全部人员实时追踪实施干预。我们提出了“全过程管理”理念，只有用该理念，才能应对当前传染病管理的困境。只有对医疗机构全部患者的全部传染病的防控节点进行实时追踪和实施干预，才能真正做好医疗机构的传染病管理工作。
四、如何应用全过程管理理念信息系统
1、全过程管理：全部、实时缺一不可。
（1）全部是指全部的患者，管理的对象要覆盖在医疗机构就诊的每一位患者。对传染病全过程管理，对到医院就诊、门诊、住院的每一个患者都作为监控对象。全部传染病防控节点，指的是医疗机构，传染病工作覆盖患者诊疗过程中21个关键治疗节点。
（2）实时的追踪是在医疗机构传染病防控工作，对每一位患者每一个防控节点都进行追踪。对患者已发生的诊疗环节、进行观察，及时的收集记录，分析该患者在此节点之前全部诊疗情况，评估其传播的风险，实时干预。在追踪患者诊疗过程中，发现有传染病防控的风险点，需要临床医务人员进行处置的时候，用信息化手段立即提醒医务人员采取相应措施，监控医务人员采取处置行为：上报、开具隔离医嘱。
2、具体流程和实例
（1）具体流程：患者在门诊、门急诊、发热门诊开具诊断、检查申请、病原学检查，医技影像检查，门诊报告检查结果、检验结果、开具相关遗嘱、开药情况。住院患者从办理入院开始，系统详细记录个人的情况，包括住院、转科、住院开具相关诊断、检查单、检验单、细菌培养的结果等每个节点，系统对其进行详细记录。一个节点出现了异常以后，系统都会进行相关的干预。医生下诊断是传染病，系统会自动查询这个患者是否存在着历史报卡。如果存在历史报卡，系统就不再进一步追踪；如果没有历史报卡，医生就要完善相关信息进行报告。检验开具传染病项目血清四项，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等，系统会跟踪记录相关的信息，检查患者相关的信息是否完整，如果不完整，提醒临床医生完善相关的基本信息。如果是阳性结果，系统会判断是否有历史报卡，以前报过系统就不再追踪，如果没有历史报卡，由医生完善相关信息进行上报，完成整个系统的追踪过程。
（2）以一个患者为例，说明全部诊疗环节实时追踪和干预。患者到发热门诊就诊挂号，医保卡扫描后信息系统对相关信息进行记录。诊断发热，就诊过程中两个防控的阶段，一是就诊相关信息，一是诊断。发烧可能伴有腹泻，医生推荐他到肠道门诊进行就诊，就诊过程中有六个防控节点就诊、检验申请、检查申请、霍乱弧菌培养、粪便培养、医生诊判断是感染性腹泻，系统提醒临床医生。如果不报卡，系统提醒他进行报卡。相关的检查、检验结果进行实时提醒。每一个节点传染病信息系统自动扫码。扫码以后反馈结果有三种情况，一无需处理 ，一是保留患者相关信息，一是需要报告，会对临床医生进行相关的反馈。
五、应用传染病全过程管理的信息系统的先进性表现
1、减少医生工作量。
传染病全过程管理的信息系统的应用减少了医生工作量。通过不同的系统采集相关的信息，进行大数据的分析。建立传染病相关智能诊断的模型完成了管理层，展现层为临床疾病预防控制进行服务。在医生工作站展示几个功能模块，待处理的预警、患者是否需要上报。通过患者医保卡挂号的相关信息，信息系统就基本上完成中华人民共和国传染病报告卡主要内容填写。只需要临床医生与患者进行沟通填报几个时间点，包括诊断日期、发病日期，点击上报完成上报过程，医生减轻了工作量。疾控科或相关的专职管理部门对上报的传染病报告卡进行审核，系统提供相关审核依据，包括临床检验结果、培养结果、影像学检查结果。系统会自动地校验卡片存在问题，退回临床医生来进行审核重新来上报。
2、减少专职人员工作量。
传染病管理部门的专职人员经常要用手工给疾控中心上报传染报告卡，有了这个系统，上报传染病可以通过一键上报。如院内网有物理隔断的话，可以导出含有保卡信息的二维码，由上报信息的电脑扫码自动上报。系统还包括慢病、职业病、死亡病例报告，都是感控科、疾控科经常涉猎的主要业务内容。
3、便于迎接疾控中心检查。
在系统都可以生成详细列表，疾控中心来进行检查内容包括在里面。还有一些统计分析功能，包括医师漏报、迟报的统计，退卡的统计，排除传染病相关信息的统计。
4、减少医生迟报、漏报传染病。
通过漏报和迟报情况进行目标考评，和医生绩效相关连，提高医生上报的积极性。统计的医生、科室漏报、迟报情况来进行奖惩，来督促临床科室来进行上报。
5、自动判断传染病，自动进行传染病暴发预警。
（1）系统实时追踪、实施干预、数据标准化、互联互通、传染病风险评估模型和传染病筛查等关键技术。通过数据标准化，实现了按照统一数据结构记录在产品数据库。借助逻辑回归算法，构建传染病的风险模型，给定任意患者的数据，模型就会判定出是否是传染病，实现了传染病的智能评估判断。根据医生诊断、病原学检测结果、影像学检查结果，系统综合判断是否是传染病，给临床医生提出预警。
（2）系统获得传染病预警数据，结合医院动态的数据，进而分析传染病动态的分布，症状的聚集性，包括五大症候群，发热伴出血，发热伴呼吸道发热伴腹泻，脑膜炎症状、发热伴呼吸道症状等症状的聚集性和三间分布异常性，启动传染病爆发预警提醒。
6、横向、纵向比较系统都有先进性。
（1）用人工复核的方法，以医院5月份病例数据作为应用测试对象。利用新系统随机选取510例患者，经过专职人员核实76例为传染病。在系统预警97例中，涵盖了79例中的76例。整个系统敏感性、特异性都达到了97%以上，相关的准确率、精准性达到了87%。随着使用过程不断校正相关策略，提高精准性。
（2）横向比较有实例，广州某地疾控中心根据地方政府要求变更检查方法，用计算机程序对迟报和漏报进行检查，采用全过程管理理念即采用这个新系统的广州某医疗机构在检查过程中，成绩遥遥领先，漏报迟报情况很少出现
（3）应用软件的这些大型医院，包括像解放军总医院，整个系统运行稳定，覆盖疾病种类和建设运营的功能逐步完善，具有及时性、准确性、敏感性特点，实现了患者从进院到出院，全过程管理涵盖21个诊疗的环节。可以根据各医疗机构实际进行调整优化，提高系统敏感性和特异性，从根本上解决了传染病手工上报、半手工上报中普遍的习惯，使报告卡更完整、更准确，使医生上报也更加及时。
总 结
大部分医院传染病管理的专职人员疲于应付检查临床医生漏报和完善传染病报告卡相关的工作，这种以结果为导向的工作占用大量的时间。专职人员应该承担更多的制定制度、定流程、改进流程的工作，顺应国家卫健委发布的传染病信息报告管理规范四个方面的要求：①制定传染病报告工作程序，明确各科室在传染病报告管理工作中的职责。②建立传染病诊断登记报告、培训质量管理和自查制度。③负责传染病信息报告日常管理、审核检查、网络报告、质控。定期对本单位传染病报告情况和质量进行质控。协助疾控中心对传染病疫情调查和信息报告质量考核和评估。④负责对本单位医务人员进行传染病相关的诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训。所以医疗机构把系统建好、流程理顺，利用系统引导或督促临床医生完成传染病上报，可以通过系统促进临床医生逐步提高防护意识，同时提高诊断水平。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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