安徽霍山县医院血液透析致30余人患丙肝

缭绕

中广网12月7日报道 (记者孔正茂) 据中国之声《央广新闻》19时20分报道，安徽省霍山县医院在做血液透析时，竟使就医者因此患上丙肝，而且受害人数达到30多人。记者调查中发现，安徽霍山县的储先生，因为身体不适在霍山人民医院做了体检，结果发现自己已经患上丙肝。储先生之前曾先后在霍山人民医院做过100多次血液透析，会不会是因此而感染上丙肝病毒的呢?储先生到医院一了解，居然发现有三十多位患者和他有一样的疑问。


储先生：我是用过自己去别的医院检查发现的，因为换成尿毒症，透析治疗，开始身体不舒服的时候，我以为是尿毒症引起的，最后有别人在外面检查说，有丙肝病毒，我就对医院表示怀疑，我就自己到外面检查了一次，发现时阳性，之前我各项体检都检查过，没有丙肝，30多个人同时换上了丙肝病毒，全部在这个霍山医透析感染上的。
记者了解到，霍山人民医院的王医生说，储先生反映的事的确存在。院方正在医院的相关部门进行整改。但是，对于因透析而感染丙肝人数是否是30多人，王医生表示人数还无法确定。
王医生：是发现有一部分的病人感染上了丙肝，现在结果还没有出来，我们正在调查处理之中，现在我们医院对于这种情况，医院对透析中心正在进一步的规范改造之中。

绿茵场

也是刚刚看到这个信息，“贵州省平塘县医院”的翻版！:(

江边一碗水

1# 缭绕

警钟长鸣！
发生是必然的，在哪里发生、以什么形式发生是偶然的。

青霉素

准入条件在那里没办法落实，经济条件差，没办法单机透析，不开展的话那部分病人只有等死。

星火

今年山西已经卫生部通报了，透析感染事件暴漏出来。。。。

依依

类似事件已经出现过，为什么不能引以为戒呢？

无极紫晶

6# 依依

侥幸心理呗！总以为今天不出事明天不出事就永远不出事，出事都是别人的，挣钱才是自己的。就像那些贪污犯，大贪都被注射了，可是阻止其他的大贪小贪了吗？有些人的官位本来就是花钱买来的，他上台的首要事就是要把花出去的钱捞回来，否则他为什么？他有没有本事且不说，光是说精力就没有用在管理上，哼！不出事才怪！

西北耗子王

又一起！！！
警示！！！
为什么同样的伤害会时时发生呢？

茉莉花开

7# 无极紫晶 赞同无极老师的话，侥幸心理！总以为自己不会那么倒霉！感控人员的话置之不理！

细雨润竹

7# 无极紫晶

支持紫晶老师的观点，防患与未然，侥幸心理永远要不得，院感工作需要脚踏实地的干才成，否则出事只在早晚。

婉若秋水

安徽霍山部分血透病人感染丙肝
卫生部专家组赴霍山指导调查工作

　　本报讯  （记者冯立中）11月以来，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现感染丙肝。安徽省卫生厅在接获该事件的报告后，采取积极措施，应对处置该事件。

　　接报后，安徽省卫生厅立即向霍山县卫生局发出迅速调查处理霍山县医院血透病人感染丙肝事件的督办函；12月8日上午，该省卫生厅派出由厅医政处负责人带队、相关专家组成的调查组前往霍山县；当天晚上，卫生部派出的专家组也已赶赴霍山县指导调查工作。

　　据安徽省六安市卫生局初步调查，霍山县医院现有血透机8台，自2003年以来，该院先后接待了201名血透患者，现有血透病人58人。经县医院对全部血透病人进行体检，初步诊断丙肝阳性者25人，其中有9人为入院时带入病例，16人在院期间转为阳性。目前，有关感染原因正在调查中。

　　调查人员发现，该院血透室存在不少管理上的问题，如血透室布局流程不合理，工作人员操作不规范；血透器使用记录不规范，感染乙肝、丙肝病人复用血透器与非感染病人复用透析器存放于同一冰箱内；对病人管理存在漏洞，在该院治疗的病人中曾有人到其他医院做过血透等。　　

　　据悉，安徽省卫生厅已责成六安市卫生局、霍山县卫生局立即要求霍山县医院进行整改，处理善后事宜，做好感染患者的救治、补偿和安抚工作；要求六安市、霍山县卫生行政部门根据调查结果，依据有关法律法规，追究相关人员责任。
  
  

  来源： 健康报 发布日期：2009-12-09

chaichai

与山西太原的很像 卫生部好像还没有动静嘛

蒲公英.

调查结果很笼统，到底是哪个环节出问题了？下一步整改措施依然会缺乏针对性。

清丽幽妙

看来还不止这些医院呢！血液透析要有严格的准入，要从源头上把关！

gjs661

安徽省霍山县医院血透室停止诊疗 患者全体转移至上级医院透析
新华网合肥１２月９日电（记者熊润频、朱青）１１月１日以来，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。在经过霍山县自查和省市相关专家实际指导后，霍山县决定自１２月９日起，停止县医院血透室的一切诊疗活动，并安排血透患者到上级医院透析。
    目前，霍山县医院已经对在院治疗的５７名血透病人全部进行了丙肝抗体检测。经初步筛查，结果为２５人丙肝抗体呈阳性，其中有９人属于带入性患者，疑在院转为抗体阳性１６人。同时，当地卫生部门及医院已经对此事开展全面调查和整改。     据当地调查处理小组介绍，霍山县县医院将停止血透室的一切诊疗活动，从１２月９日到原透析室规范整改完成之后，血透室将重新开放，大概需要１０天时间左右。这段时间内，霍山县医院负责人将带１２名需要透析的血透病人到六安市人民医院进行透析，并组织专车接送。     同时，霍山县医院正在落实整改措施：该院进一步加强人员配备，为血透室设立科主任一名，增派一名副护士长，加强血透室医疗、护理工作力度；进一步完善规章制度，规范操作流程，在市专家组的指导下，对现有规章制度进行全面梳理，按照相关法律法规，结合院情查找不足，对制度进行修订、完善；彻底整改血透室环境，进一步规范布局和流程，新增了１６０平方米的血透室，邀请省、市专家现场指导规划布局和流程，并添置血透机４台，确保病人分区、分机透析；加强院感管理，特别是医护人员感染管理，做好消毒灭菌工作，严格执行相关规范和操作流程；加强人员培训，提高操作技能，针对性地对医护人员进行丙肝相关知识和技能应急培训，并拟定了医护人员中长期培训计划。     今年１１月份以来，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝，并向当地卫生行政主管部门投诉。事发后，当地成立了以县长为组长的调查处理工作领导小组，当地卫生部门及医院对此事件开展全面调查和整改。

http://news.xinhuanet.com/society/2009-12/09/content_12619217.htm

婉若秋水

管理疏漏酿大祸
亲历霍山院感事件调查

        12月8日21时30分，在略显寒冷的夜雨中，记者随同卫生部专家组一起到达了安徽省霍山县。据介绍，当天霍山县医院的血透室还在开诊。然而，当记者12月9日一早到达该院时，血透室却已看不到病人了，整改施工的围栏也搭了起来。就是在这间独门独院的血透室，有多名血透病人感染上了丙肝。

　　转阳病人增至19名

　　从11月26日霍山县卫生局接到患者在霍山县医院被感染丙肝病毒情况的反映到现在，在院期间丙肝抗体转为阳性的患者已由最初筛查时对外公布的16人增加到了19人。卫生部专家组表示，这个数字比最初该院自检时增加了3人。其依据是安徽省省级医学检验中心的血样送检复查结果：经过丙肝RNA滴度检测，证实这3人体内有病毒复制，也就是说有传染性。

　　事实上，在卫生部专家组到来之前，安徽省卫生厅、六安市和霍山县卫生局对此次感染事件均积极应对，并已组织省内专家前往调查。12月9日，经过一天的紧张取证，卫生部专家组得出初步结论：基于该院今年的丙肝抗体年转阳率为32.8%，并综合该院在血透操作和感染控制中的诸多易感因素，最终将这起事件定性为一起医院感染暴发事件。其中，管理上的疏漏是这起事件的最大诱因。

　　截至记者发稿时，原先在霍山县医院血透的病人已被转至六安市人民医院和六安市市立医院进行血透和治疗，霍山县医院每天都有医护人员陪伴透析病人往返于县、市之间。

　　消毒问题是最大诱因

　　霍山县医院的院内感染究竟是什么引起的？

　　卫生部专家组表示，由于目前血透室已经停诊，具体操作无法还原，调查只能从目前的现场和现有的材料中获取疑点。

　　记者跟随卫生部专家组进入该院血透室。专家请护士长打开其中的一台机器。从机器的记忆功能上看，透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的隐患。

　　专家组通过和霍山县医院血透中心护士长田学翡的交谈得知，在每两名透析患者之间，护士并不对机器进行消毒，而这在血透室院感控制中是被严格禁止的。另外，护士对消毒液浓度的测试方法也并不清楚。

　　调查中遇到的另一个问题是手卫生。记者看到，透析室的4个透析间里没有一个洗手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。

　　在调查中，专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李六亿说，制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”等可操作性的条款。

　　监管效果为何不显著

　　霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。从今年年初山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生血液透析患者感染丙肝事件后，卫生部已经要求各地卫生行政部门对开展血透的医疗机构进行拉网式检查，并用“飞行检查”的方式进行督查。记者从此次采访中也得知，为防止出现类似于山西的透析患者感染丙肝事件，从今年4月1日起，霍山县医院停止了透析器的复用。按道理说，卫生行政部门要求如此严格，医院也很重视，为什么这类院感事件依然屡禁不止？

　　记者在采访中听到许多安徽当地专家说，要想最大限度降低血液透析造成的医院感染，必须在血液透析操作规范上下工夫。

　　据介绍，目前在操作技术层面，卫生部《血液透析器复用操作规范》的规范性描述比较详细。安徽省卫生厅医政处副处长冯林表示，安徽的血液透析技术操作规范已有了初稿，出台这一省内的指导性规范已经提上日程。

　　另外，加强对基层人员的相关培训也十分重要。卫生部专家组成员、北京大学人民医院血透室护士长檀敏举例说，该院在停止使用可复用透析器后，许多医护人员就认为，血液透析的医院感染隐患也随之消除了。然而实际上，更换成一次性产品的只是透析器，透析机的消毒却丝毫不能松懈。

　　李六亿也表示，在下一步的整改中，对基层人员的培训要注意3个层次。一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，二是对医院感染科人员的培训，三是对外部监督检查人员的培训。
  
  

  

   


  来源： 健康报 发布日期：2009-12-11

落花生

1、透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的隐患。
2、透析室的4个透析间里没有一个洗手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。
3、专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李六亿说，制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”等可操作性的条款。
院感的软肋，院感的安全隐患，确实应该清晰，但只是院感人员清醒是远远不够的！

风中细雨

基层血液透析确实存在问题！令人担忧。

zhyygkb

17# 落花生
请问透析机的消毒液是哪种？浓度是多少？如何监测？谢谢！

niujialan

方方面面的因素促使了这起院感事件的发生。消毒透析机的消毒液是过氧已酸，浓度是0.2-0.4%，G-I浓度测试纸。不知对不对？请核对。