【感染科普笔记2023-1-16】杨玉杰丨看似简单的痰标本，您“留”对了吗？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）

责编：刘   欢 （襄阳市中心医院）
目前，随着医疗技术水平以及全民健康意识的不断提高，医院感染尤其是对抗菌药物的不合理使用和细菌耐药性已成为全球公共卫生事业的重点关注问题。同时，院感管理的成效也成为评价医院医疗服务质量的重要指标。近十年来，为规范医院的抗菌药物使用，我国政府多次颁布相关重要政策文件，国家卫生健康委员会在2015年将“抗菌药物治疗前病原学送检率”确定为医院感染管理质量控制13项关键指标之一，并分别在2021年、2022年将“提高抗菌药物治疗前病原学送检率”作为国家10个医疗质量安全改进目标之一。其实，我们不仅仅要提高病原学送检率，同时还要关注标本采集合格率及阳性检出率，两者同等重要，否则就失去了前者的意义，不仅给患者增加经济负担，也浪费了大量的人力、财力和物力等医疗资源。而“痰”标本作为临床上最为常规的标本之一，大家也未必真的能做到规范留取，这也是临床上痰标本检测假阳性高、可靠性差的主要原因。下面小编与大家一起来捋一捋如何规范留取一份合格的痰标本。

我国呼吸道微生物标本与培养现状临床存在以下较为普遍问题：痰标本占微生物标本比例过半；晨痰标本占比极高；合格标本较低；唾液标本多；标本2小时内处理率低；非无菌标本重复送检率高等。部分微生物实验室尤其是基层医疗机构存在以下较为突出问题，例如痰标本初筛率低；对不合格痰标本基本不拒收；不能实现分级报告；非工作时间不接收处理标本；不能对检验结果作解读。以上问题直接导致检验结果可靠性差，临床医生很难区分到底是感染菌还是污染菌，最终出现检验结果与治疗反应有很大差距。
什么情况下需要留取痰标本？

• 咳嗽、脓痰，伴有发热，影像学检查出现新的或扩大的浸润影，考虑肺部感染时；
• 气道开放患者出现脓痰或血性痰，考虑肺部感染时；
• 其他考虑肺部感染的情形。
  

采集时机要选好国家10个医疗质量安全改进目标之一提高“抗菌药物治疗前病原学送检率”，顾名思义，尽量选择在首剂抗菌药物使用前采集。当患者出现感染或治疗需要调整抗菌药物时，应在更换抗菌药物前采集。至于几点采集，其实也是一门学问。传统的观念是留取“晨痰”，但是“晨痰”就一定科学吗？大家不妨想一想，痰标本是谁留取？患者自己啊，那么患者的依从性和规范性又有多少？患者留取痰标本时，建议医护人员直视下留取；而留取晨痰时，我们大夜班护理人员在凌晨五六点钟往往也是最忙的时间，直接去床旁挨家挨户亲自督导和指导的概率大大降低。科技在发展，时代在进步，我们的观念也要与时俱进。所以，咱们临床医生不要千篇一律的下达“凌晨五点或六点的痰培养医嘱”了，而应该根据患者实际情况及护理人员工作情况而定，实事求是地下达切实可行且具有临床意义的医嘱，但24小时内不要重复采集痰标本。

采集方法需正确留取痰标本的时机很重要，采集方法也同样重要，痰标本不是随随便便“吐一口”那么简单，根据患者的情况主要分为自然咳痰标本采集和经气管导管吸痰标本采集。
自然咳痰标本采集：对意识清醒的患者选择此方法，指导患者做好采集前准备工作，用清水漱口2-3次，有假牙者应将假牙取出后漱口。然后指导患者用力咳出深部痰液，直接用有盖的无菌容器收集。
敲黑板1：建议医护人员直视下留取合格的痰标本，且必须为深部咳痰，禁止留取唾液和鼻咽腔分泌物。
经气管导管吸痰标本采集：因气管在插管24小时后即有定植菌，若未有肺部感染指征时送检气管导管吸出物，可导致结果与疾病不符。所以， 只有当气管插管的患者出现症状时，可采集气管导管吸出的标本。采集前首先要做好人员和物品准备工作，医务人员实施手卫生，佩戴医用外科口罩、护目镜或防护面屏、手套等，多重耐药菌患者应穿戴一次性隔离衣；准备一次性吸痰管、无菌容器。一切就绪后，给患者吸氧至少30秒，调节吸引器至适宜负压，链接吸痰管、吸引器，自人工气道深部吸取痰液，用无菌容器收集。
标本运送要及时室温下应在2小时内送至微生物室，如不能及时送检，可将标本放置2~8℃环境保存2~24小时；延迟送检将导致非苛养的口咽部定植菌过度生长，有临床意义的病原菌数量相对减少，低温保存会使肺炎链球菌等苛养菌的分离机会和数量减少。故若标本延迟送检，应在报告中予以说明并指出可能对培养结果的影响。
敲黑板2：在此小编提醒大家，如果本医疗机构检验科无法提供24小时全时间段随时接收标本服务，那么临床医生下达医嘱时要仔细斟酌，护理人员留取后要及时告知标本配送人员，及时送达微生物实验室。
标本拒收讲规矩微生物实验室工作人员一定要懂得“拒绝”，不要来者不拒，提高初筛能力，什么样的标本可以留下值得培养，什么样的标本视为不合格标本，直接拒收，及时做好统计，定期分析，对于反复出现不合格标本的科室给予现场专项培训，提升标本采集规范率。当接收以下标本时，应纳入拒收范畴：

• 显微镜下细胞学检查发现标本受口咽部菌群污染，合格痰标本鳞状上皮细胞<10个/低倍视野。
• 送检标本为唾液、口咽分泌物或鼻咽部窦内引流物等。
• 痰液中含有食物残渣。
• 无标签或标签贴错；标识信息不明，未提供采集时间及送检目的等。
• 送检时间超过2小时且未正确保存的标本。
• 收集容器有渗漏或容器存在其他不合格情况。
  

看似再也简单不过的一口痰，要想检出理想的结果，也不是一件容易的事情，需要检验科老师的专业培训与检测，需要临床科室的规范采集与运送，需要信息部门给予信息系统大力支持，同时也需要医务科、护理部、感控部门等的监管和督导，各部门需通力协作，从看、采、送、收、检等全流程加强管理。
参考文献[1] 马旭东，陈心航，姚宏武，等.抗菌药物治疗前病原学送检率指标的管理应用现状[J].中华医院感染学杂志，2022,32（6）:936-940.[2] 《医院感染预防与控制标准操作规程》（第2版）.
图文：王小虾

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