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医疗机构新型冠状病毒奥密克戎变异株感染防控专家共识（22个问题）[url=]SIFIC感染视界[/url] 2023-01-08 19:24 发表于广东 以下文章来源于中华医学杂志 ，作者中华医学杂志 file:///C:/Users/user/AppData/Local/Temp/ksohtml2376/wps1.png 中华医学杂志. 《中华医学杂志》官方微信平台 file:///C:/Users/user/AppData/Local/Temp/ksohtml2376/wps2.jpg 引用本文：中华医学会感染病学分会, 中华预防医学会医院感染控制分会, 中国医院协会医院感染管理专业委员会, 等. 医疗机构新型冠状病毒奥密克戎变异株感染防控专家共识 [J/OL] . 中华医学杂志, 2023,103：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220929-02059. 通信作者：胡必杰，复旦大学附属中山医院感染病科，上海 200032，Email：hu.bijie@zs-hospital.sh.cn；李太生，北京协和医院感染内科，北京 100005，Email：litsh@263.net；吴安华，中南大学湘雅医院医院感染控制中心，长沙 410008，Email：2812845125@qq.com；李六亿，北京大学第一医院感染管理-疾病预防控制处，北京 100034，Email：lucyliuyi@263.net；刘运喜，解放军总医院第一医学中心疾病预防控制科，北京 100853，Email：1425628298@qq.com. *本文内容已经过同行评议，作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华医学杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。 摘要 自2020年新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染全球大流行以来，新冠病毒不断变异，病毒特性也随之发生变化。医疗机构在应对奥密克戎变异株感染的过程中，需要不断根据病毒变异株的特性进行精准、科学的防控。本共识针对新冠病毒奥密克戎变异株的检测、传播、防护与消毒等方面，凝练了医疗机构在其防控中最受关注的问题。基于循证证据，经专家组多次论证修改后，总结出22条建议，以期给各医疗机构提出科学、可行的实践指导，也可供其他专业机构和人员借鉴。 2020年以来，新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染全球大流行，病毒也不断变异，2021年12月下旬，奥密克戎变异株首现南非，继之美国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）新发感染大多为奥密克戎变异株导致［1］。奥密克戎变异株的棘突蛋白有超过30种突变，包括已在“关切变异株”（variants of concern， VOC）中发现的突变，这些突变增加了病毒的传染性，并降低了中和抗体（包括治疗性单克隆抗体）对病毒的作用。 奥密克戎变异株的复制速度似乎快于德尔塔变异株［2］。奥密克戎变异株的二代发病率高于德尔塔变异株，一项研究中为25%比19%［3］。奥密克戎变异株似乎更能逃避体液免疫，并且在既往感染过其他病毒株的人群中感染奥密克戎变异株的风险仍较高。一项研究评估了南非全国监测数据，发现在奥密克戎变异株相关的这波疫情初期，再感染与初次感染的比值为0.25，高于贝塔和德尔塔变异株疫情的相应比值（分别为0.12和0.09）；再感染是指检测结果阳性后至少90 d再次呈阳性［4］。 新冠病毒感染者在症状出现前就具有传染性，病程早期上呼吸道样本的病毒RNA载量最高，其RNA水平达峰时间以及排出有传染性病毒的可能性最长时间平均为症状出现或接触暴露后3~6 d，10 d后很少检出有传染性的病毒［5, 6］。2022年3月31日《自然医学》（Nature Medicine）杂志发布英国的“人类挑战研究”结果称，吸入1个10 μm大小含新冠病毒的飞沫就足以让人感染［7］。 为进一步规范奥密克戎变异株疫情防控，特组织专家撰写本专家共识，本专家共识主要适用于医疗机构，同时也可供其他专业机构和人员借鉴。 问题1 新冠病毒核酸检测如何选择标本来提高检测阳性率？ 建议：较大规模人群新冠病毒核酸检测常规首选口咽拭子，疑似新冠病毒感染者确诊及新冠病毒感染者出院前可增加鼻咽拭子。 说明：Mohammadi等［8］研究发现与鼻咽拭子采样相比，痰液检测新冠病毒显著提高，而口咽拭子病毒检测率较低。Chan等［9］研究发现鼻咽拭子的中位循环阈值（cycle threshold，Ct值）明显低于唾液样本（26.8比29.7，P<0.001），提示唾液样本检出新冠病毒的灵敏度低于鼻咽拭子。Lee等［10］研究发现，唾液、口咽拭子和鼻拭子检测新冠病毒的阳性率均低于鼻咽拭子，但口咽拭子和鼻拭子联合的阳性率与鼻咽拭子相当。 问题2 核酸及抗原检测对新冠病毒感染防控的价值？ 建议：实时定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR）用于诊断新冠病毒感染；有新冠病毒感染相关症状且1周时间内无法进行核酸检测或社区新冠感染流行水平较高时，可进行抗原检测辅助诊断。 说明：qRT-PCR被认为是早期病毒感染的金标准，我国主要检测新冠病毒ORF1ab、N和E靶基因。大多qRT-PCR的灵敏度为90.7%，假阴性率低至2%，不同的试剂盒、检测仪器和标本类型会存在差异［11-12］。新冠病毒抗原检测主要是检测新冠病毒核衣壳蛋白（NPs），大多数在15~30 min内可得到结果，操作便捷，可用于自检。抗原检测在不同变异株（包括奥密克戎变异株）中的灵敏度并无明显差异［13-14］。对于有症状患者，新冠病毒抗原检测在症状出现1周内的灵敏度较高，为78.3%，而在第2周仅为51%；对于无症状者，灵敏度为58.1%［15］。社区流行水平较高时，抗原检测阳性，常为新冠病毒感染处于高传染性阶段，应注意加强隔离防控措施。 问题3 如何利用新冠病毒核酸检测的Ct值评估新冠病毒传染性？ 建议：一般来说Ct值越低，提示病毒载量越高，传播风险越大，应尽早采取严格的隔离和防护措施。 说明：Ct是指RT-PCR检测时将病毒RNA扩增至可检出水平所需的周期数。因此，Ct值可反映样本中病毒RNA的相对水平，即Ct值越低说明病毒载量越高。研究发现，Ct值对儿童和成人新冠病毒培养阳性具有高度预测性（受试者工作特征曲线下面积分别为0.87和0.89，95%CI分别为0.81~0.93和0.83~0.96）［16］。Ct值每增加1个单位，新冠病毒培养数降低为0.64倍（95%CI：0.49~0.84，P<0.001）［17］。证据表明，具有高Ct值（>32）的感染者，提示病毒RNA水平低于传染阈值，病毒培养阴性即不具有感染性［18］。 问题4 奥密克戎变异株能否通过气溶胶传播？ 建议：近距离接触、患者病毒载量高、通风条件差，将增加奥密克戎变异株经气溶胶传播的风险，建议使用医用防护口罩。 说明：气溶胶是指固体或液体微粒稳定地悬浮于气体介质中形成的分散体系，一般直径在0.01~10 μm。在对新冠病毒奥密克戎变异株的传播途径研究中，气溶胶传播的可能性被更加频繁的提出。一项通过通风管感染动物的研究证实了通过气溶胶传播的可能［19］。气溶胶的浓度、暴露的距离和时间都会影响传播风险［20］。在奥密克戎变异株感染传播的大量研究中，通风不良的室内传播事件报道远高于室外：隔离酒店房间与走廊的通风不良导致了高传染性空气的积聚［21］。另一项回顾性研究则描述了因气溶胶传播所导致的内科病房医院感染暴发，在通风不良的病房内对COVID-19患者进行产生气溶胶的医疗操作后，导致了病房内携带有病毒气溶胶的压力增加且扩散到走廊和医疗机构其他区域，引起了21例患者和44例医护人员发生院内感染［22］。临床中易产生气溶胶的前10位操作分别为：气管插管/拔管、气道吸痰、支气管镜检查、无创通气、雾化或气溶胶治疗、心肺复苏、诱导痰、气管切开、人工呼吸及尸体解剖［23］。美国疾病预防控制中心（CDC）报道过一起因患者住院期间接受了多种产生气溶胶的操作而引发的3例医务人员新冠病毒院内感染事件［24］。 问题5 新冠病毒污染的环境物体表面能否传播奥密克戎变异株？ 建议：常温条件新冠病毒在大部分物品表面1 d内会失活，不需要对非冷链物品增加额外的消毒措施，阳性患者的居家环境除冰箱冷冻物品外不需要进行消毒处置。 说明：不同PPE材料上的新冠病毒在5~7 d内具有传染性［25］。不锈钢、PVC面屏、丁腈手套、Tyvek合成材料、N95口罩和N100口罩表面的新冠病毒在4~7 d后失去活性，而在棉布等多孔、干燥材料上，病毒存活时间明显缩短，棉和加强丁腈手套表面的新冠病毒在1小时和4小时即失去活性［26］。温度升高时，病毒稳定性降低。室温下，新冠病毒可在皮肤保持活性达96 h［27］；20 ℃时，从玻璃、不锈钢和钞票等常见物表可持续28 d分离出活病毒，而在40 ℃条件下，在某些物表上具有传染性的病毒存活不到24 h［28］。与原始株及其他变异株相比，奥密克戎BA.1和BA.2变异株在物表上具有最长的生存时间，其在塑料的存活中位时间为193.5 h （95%CI：153.1~236.2 h）和199.7 h （95%CI：163.9~237.1 h），在皮肤上存活的中位时间为21.1 h （95%CI：15.8~27.6 h）和22.5 h （95%CI：16.3~29.7 h）［29］。然而，Glinert等［30］对隔离病房和隔离酒店的环境进行采样，均未检出原始株和奥密克戎及阿尔法变异株活病毒，因而提出奥密克戎变异株与其他株相比并不具有更高环境污染率或更强的在物体表面存活能力。与最主要的呼吸道吸入感染的途径相比，通过接触受污染环境物体表面感染新冠病毒的可能性极低，仅为1/10万次暴露［31］。2022年7月，我国最新研究结果，常温条件下新冠病毒在大部分物品表面存活时间短，1 d内全部失活，故对进口非冷链物品要求各地不准自行出台加严的管控措施［32］。 问题6 如何判定奥密克戎变异株感染者密接者的追溯时间？ 建议：奥密克戎变异株感染者密切接触者的追溯时间应提前至感染前2 d；若感染者核酸检测Ct值较低，可适当增加追溯时间，也应根据感染者核酸检测频次科学调整；无症状感染者传染性可能低于有症状感染者，但因为其隐匿性，无法早期发现，故其造成的传播可能更多，需要高度关注。 说明：目前证据表明新冠病毒在出现症状前已具备传染性［33］，应将密切接触者的追溯时间提前到感染者出现症状以前。传染性随着感染者呼吸道病毒拷贝数的增加而增加［34］。传染性和密切接触者追溯时间的判定需考虑感染者病毒载量的动态变化规律。病毒载量在起病前开始升高，起病1周后逐渐下降，起病前2 d到起病后3 d的传染性最强［35-36］，感染者核酸检测Ct值低即高病毒载量时，考虑其传染性较强［37］，此时可适当增加追溯时间，但也应根据其核酸检测频次科学调整。医疗机构应在流行病学调查的基础上，密切结合本院实际情况进行调查和调整。 无症状感染者的病毒传播风险似乎低于有症状患者［38］。例如，一项分析纳入了美国一艘游轮中经历了新冠病毒大暴发的乘客，结果发现，暴露与无症状感染者在同一船舱的乘客中，新冠病毒感染率为63%，而暴露与有症状者在同一船舱的乘客中，感染率为81%，单间乘客感染率为18%［39］。同样，新加坡的一项分析纳入了628例COVID-19患者和3 790例密切接触者，与无症状感染者的接触者相比，有症状者的接触者中，二代感染风险是3.85倍［40］。然而，无症状或症状前感染者不大可能与其他人隔离，这类感染者引起的病毒传播对大流行的具体影响尚未明确。美国CDC的一项建模研究估计，59%的传播可能来自于无症状者：35%来自症状发生前的患者，24%来自始终无症状的感染者［41］。 问题7 新冠病毒感染者病毒核酸复检核酸阳性（简称复阳）人员是否有传染性？ 建议：新冠病毒感染者病毒核酸复阳人员几乎不会对其密切接触者造成感染，尤其是Ct值较高时不需要再次隔离；如核酸检测Ct值很低，则要结合病程、Ct值动态变化等快速评估其传播风险。 说明：新冠病毒复阳，指新冠患者康复解除隔离后再次核酸阳性，可能原因如下：（1）机体持续间歇性病毒核酸片段的脱落；（2）出院时核酸检测假阴性；（3）不同样本类型或PCR技术敏感性不一致［42-44］；需区别于病毒再激活、不同病毒株的再感染。根据已有的大样本病例队列研究，基于病程、病毒学及血清免疫、流行病学，复阳患者的传染性极低［45-47］。文献检索显示，复阳者培养出病毒者极为罕见。一项研究对核酸波动的康复者进行随访，从2份痰样本中检出活病毒，该组患者多为老年人，均存在COVID-19的影像学表现，但体内病毒载量下降、抗体滴度升高，未发生传播［48］。国外仅有2篇病例报道，从复阳患者体内中分离到活病毒，均为使用大剂量糖皮质激素后［49-50］。因此，只有当复阳者存在高危因素、影像学提示疾病进展、Ct值持续下降提示病毒载量增加时，才需考虑其可能存在传播风险。 问题8 疫苗接种有何预防效果？ 建议：（1）虽然现有疫苗对预防奥密克戎变异株感染存在免疫逃逸、免疫保护减弱等不足，仍强烈建议接种新冠病毒疫苗（简称新冠疫苗），以降低感染后重症化及死亡率；（2）建议接种新冠疫苗加强针增加对奥密克戎变异株保护作用；（3）有条件时可使用不同技术类型疫苗进行序贯加强接种。 说明：奥密克戎变异株（BA.1和BA.2）比原始病毒表面的棘突蛋白（S蛋白）具有更强的附着与感染细胞的能力，S 蛋白若出现K417N、E484K或N501Y 突变，提示免疫逃逸能力增强，突变的叠加可能降低部分抗体药物对变异株的保护效力，S蛋白中诸多位点突变可能会弱化现有疫苗的效力，近期的新变异株BA.5显示了更强的免疫逃逸能力［51-54］。 研究结果显示不同技术路线的新冠疫苗对奥密克戎变异株有效性均较德尔塔变异株差。接种两剂疫苗，基础免疫对奥密克戎变异株感染者出现症状的保护作用有限，且随着接种时间的延长，保护效力下降，加强免疫可显著提高保护作用［55］。我国一项小型疫苗的最新研究结果显示，接种了两剂灭活疫苗（BBIBP-CorV）的受种者中，假病毒中和试验结果表明，84%诱导了可检测到的针对棘突蛋白突变D614G变异株的中和抗体，但对奥密克戎亚型变异株BA.1、BA.2、BA.2.11、BA.2.12.1、BA.2.13和BA.4/BA.5无法检测或仅检测到最低限度的中和抗体［56］。在两剂灭活疫苗基础免疫后接种一剂灭活疫苗加强针者中，24%~48%检测到针对奥密克戎亚型变异株的中和抗体；而两剂灭活疫苗后接种一剂重组蛋白疫苗加强针者有30%~53%检测到中和抗体。腺病毒疫苗基础免疫后再使用mRNA疫苗加强免疫比用腺病毒载体疫苗加强免疫更有效［57-58］。研究显示异源加强免疫的免疫原性更强［59-60］。 问题9 “三区两通道”对奥密克戎变异株感染防控的价值？ 建议：“三区两通道”的设置可有效防范奥密克戎变异株的气溶胶传播，但每个区域要保证足够的通风换气，建立由洁到污的空气流组织，不建议不同区域间通过凿洞或通风管联通。 说明：Mimura等［61］研究发现医疗机构是产生奥密克戎变异株气溶胶传播风险极高的地方，需要将患者诊治区域进行分区和进出流线规范以达到隔离目的，预防医院感染和聚集性感染的关键取决于工作人员采用标准预防措施减少接触飞沫和气溶胶的可能性，以及如何识别早期感染者或有疑似症状的工作人员并将其隔离。Epple等［62］研究发现，隔断加负压抽吸可有效阻断奥密克戎变异株的气溶胶传播。Ali等［63］研究发现牙科气溶胶操作的污染有可能污染开放式诊所的远处地点。但如果间距超过5 m，传播感染的风险很小，并可通过使用抽吸和通风将污染降至最低。Rooney等［64］研究表明，房间的通风比隔断更重要，两个床位间单纯采用隔板不能有效降低感染传播风险。 问题10 通风换气［每小时换气次数（air change per hour，ACH）］对奥密克戎变异株的防控价值？ 建议：良好的通风换气可有效降低奥密克戎变异株远距离传播和飞沫传播的风险，诊治奥密克戎变异株感染的场所，建议ACH≥6次，对新建场所则应达到ACH≥12次。 说明：ACH是衡量通风情况的重要指标，针对空气传播的疾病，国内外相关指南建议换气次数在6~12次/h［65］。然而，ACH的规定，对新冠病毒奥密克戎变异株的防控效果，仍需要更多循证证据的支持。既往研究表明，增加换气次数，可降低新冠病毒的传播风险［66-68］。 越来越多的证据表明，奥密克戎变异株存在气溶胶传播的风险。Kumar等［69］通过建立模型进行了ACH在6次和15次时气溶胶的清除效果比较，结果显示高换气次数可更快速清除气溶胶，但进出风口的位置会对气流组织形式产生重大影响，而风幕的使用可显著改善气流模式，即使是换气次数在6次/h也能对气溶胶有很好的清除效果。通过气溶胶传播的病原体，在通风良好的情况下只发生近距离传播，在通风不良的情况下会同时出现近距离和远距离传播［70］。需要注意的是，动物实验的结果显示，即使换气次数达到70次/h［71］，气溶胶的近距离传播仍然存在，故而仍需加强呼吸道个人防护。 问题11 空调通风系统能否传播新冠病毒？ 建议：如有需要，医疗场所尽可能开启空调。（1）全空气空调通风系统应关闭回风阀，采用全新风运行，有外窗的房间，可使外窗打开一定的角度。如确需开启回风系统，应做好回风消毒，在通风管路安装空气过滤器、等离子体空气消毒装置和高强度紫外线灯等消毒装置可有效阻断病毒的传播；（2）风机盘管空调系统、多联机空调系统及单体空调，不存在房间空气交叉污染，可直接使用；（3）需要加强下水道、共用的垂直通风管道及在垂直方向共用卫生间排风管井的管理，避免气溶胶传播。 说明：尽管密闭条件下新冠病毒可通过气溶胶进行传播，但目前尚无确切案例表明集中式中央空调系统及通风管道可导致传播，其原因有：（1）感染者产生的绝大多数病毒飞沫因为重力而迅速落地，少数飞沫迅速蒸发形成飞沫核而飘浮在空气中［69-72］，但随着空气的流通与分散而失去传染性；（2）室内空气进入集中式空调系统后，经过风机高速旋转加压，通过多级过滤、不同热湿处理的部件，以及新风的混合稀释等，在送风中不可能还维持着感染剂量［73］。（3）分体空调、风机盘管机组空调、多联机空调等，多为上送上回的气流模式，会在室内出现水平横向气流。增加换气量使局部污染尽快沉降，减少飘移、扩散，大大缩短暴露时间。此外，在空调系统及通风管路表面检测出病毒核酸片段，并不等同于具有传染性的病毒通过空调系统传播［74］，新冠病毒在室温22~25 ℃、相对湿度50%~60%环境下存活能力很弱［75］，空调自带的过滤网/过滤器及消毒装置可有效阻断病毒的传播。 2020年的新冠病毒相关研究中就提示需注意预防下水道污染引起的新冠病毒传播［76］。值得注意的是某些住宅区共用的垂直通风管道引起传播的可能：在一起可能经气溶胶传播的新冠病毒聚集性疫情调查中，推测感染来源为在隔离期间通过通风管道气溶胶所传播的［77］。模拟实验发现被污染房间的空气可通过打开门取食物和搬出垃圾进入走廊，然后与作为中央空调系统空气供应的一部分从外部获取的新鲜空气混合，重新进入同一楼层的不同房间，导致同一层传播。此外，大小便后冲厕会产生病毒气溶胶，通过卫生间的排气系统和垂直排水管污染不同楼层的房间，导致跨层垂直传播，在与房间空气混合并进入走廊成为空气供应的一部分后，也加剧了同一楼层不同房间的传播，同时，通过垂直排水管的跨层传播继续增加［78］。因此，特定环境下，需要注意下水道、共用的垂直通风管道及在垂直方向共用卫生间排风管井所带来的气溶胶传播风险。 问题12 负压设计对奥密克戎变异株的防控价值？ 建议：科学设计的负压房间可有效控制奥密克戎变异株气溶胶传播，严密监测负压房间的压力情况并做好日常维护至关重要。 说明：Theodorou等［79］报告有研究显示使用负压手术室通风系统对减少奥密克戎变异株传播有一定效果；然而，改建的成本、可及性和持续时间仍然是一个问题。总体而言，目前没有足够的证据支持大规模建设负压隔离病房，对于每个医疗机构来说，为高风险患者提供负压隔离病房可能还是有用的。Kao等［80］认为负压隔离病房如果将出风口放置靠近患者头部，则出风口直接捕获的雾化颗粒数量会增加，从而导致雾化颗粒快速去除。Ichai等［81］研究发现在COVID-19患者的重症监护病房（ICU）病房实施负压环境可能是曲霉菌污染空气的来源，从而增加机会性感染的风险。Wang等［82］研究结果显示，负压病房可有效清除不同呼吸形式产生的气溶胶，但根据组织气流形式，气溶胶的分布和清除并不均匀，约10%的气溶胶会沉降至地面。 问题13 规范手卫生及佩戴手套能否有效阻断新冠病毒传播？使用中的手套能否采用快速手消毒液消毒？ 建议：规范手卫生是医疗机构中减少新冠病毒传播的一种有效且简单的方法；佩戴手套可有效阻断新冠病毒传播，但不建议消毒复用手套，如需佩戴手套消毒复用不应超过10次。 说明：目前的流行病学及研究证据表明，新冠病毒主要通过呼吸道传播或接触传播［83, 84］。使用基于乙醇的速干手消毒剂，或用皂液和流动水进行适当的手部卫生，会促进病毒快速灭活或清除，能降低接触感染的高风险［85］。医务人员应严格遵守“三前两后”及“七步洗手法”手卫生原则，且在接触可能被污染的表面后1 min内进行规范手卫生，比固定时间进行手卫生能更有效地降低感染的可能性［53］。佩戴医用手套可有效阻断新冠病毒传播，增加手卫生防护的有效性，减少因手卫生频次过多或洗手消毒剂引起的皮肤刺激，但佩戴手套并不能代替规范手卫生；佩戴手套前后以及佩戴手套时也必须遵守规范手卫生原则，但不建议消毒佩戴的手套，如需消毒手套应检查手套与所用消毒产品的兼容性且消毒次数不应超过10次［86-88］。 问题14 医用外科口罩和医用防护口罩对预防新冠传播的效果？ 建议：通过规范佩戴口罩预防新冠病毒感染及传播；医用外科口罩、医用防护口罩均可有效预防新冠病毒传播，在高风险诊疗区域建议医务人员选择医用防护口罩，感染者佩戴医用外科口罩，佩戴4 h应更换；不应佩戴多个口罩及带有呼吸阀的医用防护口罩。 说明：新冠病毒主要通过呼吸道飞沫、接触传播，研究显示其还可通过空气传播，尤其是奥密克戎变异株［89-90］。因此，WHO和美国CDC均建议通过佩戴口罩预防新冠病毒的传播［91-92］。有研究表明佩戴口罩在社区和医疗机构都能起到防止新冠病毒传播的作用［93］。口罩对新冠病毒的阻断作用同样在动物实验中得到证实［94］。研究表明医用外科口罩及具有N95过滤效率的口罩对含有新冠病毒的飞沫或气溶胶均有一定程度的阻断作用，其中具有N95过滤效率的口罩对病毒的阻断效率最高，其可使病毒的吸入量下降80%~90%。病毒感染者佩戴口罩有助于阻断病毒的传播，佩戴医用外科口罩可使病毒传播下降50%，而具有N95过滤效率口罩的阻断效率更高。当感染者和未感染者均佩戴口罩时对病毒阻断可起到协同作用。 问题15 医务人员接触确诊或疑似新冠病毒感染者，应选用医用防护服还是隔离衣？ 建议：为新冠确诊或疑似患者提供不产生液体喷溅或气溶胶的诊疗操作，医用隔离衣与医用防护服防护作用一致。 说明：个人防护用品的选用主要基于传播途径和暴露风险。目前WHO、美国CDC、欧洲CDC、英国公共卫生署（Public Health England， PHE）等要求接触新冠患者的医务人员使用医用隔离衣进行个人防护，未要求使用医用防护服［95］。韩国CDC最初要求使用医用防护服，更新后的指南推荐使用医用防护服或隔离衣［96］。WHO强调在进行可产生气溶胶操作时，可能会产生大量液体并渗透隔离衣。要使用具有液体阻隔性能的医用隔离衣，仍未要求使用医用防护服［97］。一项模拟研究显示穿防护服人员身体和衣物的污染较穿隔离衣者更多，且防护服脱卸耗时间更长、更易出错和发生自我污染［98］。在为COVID-19患者提供包括产生气溶胶操作的15名医务人员（同时穿戴防护服和隔离衣）中，采集隔离衣覆盖不到的防护服部位，结果均为阴性［96］。一项关于预防医务人员感染高传染性疾病的综述研究表明，仅有低至极低的确定性证据表明覆盖更多身体部位会带来更好的保护［99］。 问题16 鞋套能否阻断奥密克戎变异株传播？ 建议：鞋套在预防新冠病毒传播中可作为额外的个人防护用品补充，除隔离场所、发热门诊、定点医疗机构等高风险场所外不建议穿戴鞋套，所有场景下均不建议穿戴多层鞋套。 说明：鞋套在新冠病毒疫情流行期间使用较为普遍［100］。一项针对全球医疗机构新冠病毒感染大流行期间个人防护用品使用率调查结果显示， 在美国医疗机构鞋套使用率高达94%，低收入和高收入国家医疗机构鞋套使用率分别为85%和69%［101］。目前针对个人防护用品使用指南中，WHO、英国和法国针对新冠病毒感染流行期间个人防护用品选用指南中并未将鞋套作为常规个人防护用品；美国CDC指南建议收集COVID-19死亡患者尸体的工作人员增加鞋套作为个人防护用品的补充；澳大利亚推荐在护理COVID-19确诊/疑似患者中可考虑额外增加鞋套作为个人防护用品。 大部分新冠病毒环境污染调查研究结果表明在对COVID-19患者进行诊疗的房间地面新冠病毒污染率高，其中ICU地面污染率高于普通病房［102］；在个人防护用品中鞋套新冠病毒检出率较高［103］。这些结果间接表明鞋套的使用一定程度上可减少工作人员鞋子免受新冠病毒污染。但尽管如此，Brandner等［104］通过对尸检人员个人防护用品新冠病毒核酸采集和病毒培养发现，虽然在工作人员鞋子鞋面和鞋底中均可检测到新冠病毒RNA，但经过病毒培养后未在鞋子中分离到有传染性的病毒，提示鞋子中检测到的病毒为降解的RNA片段，不具有传染性。 问题17 护目镜/面屏对奥密克戎变异株的防护效果？ 建议：眼结膜是新冠病毒传播的可能途径之一，在与新冠病毒感染者密切接触或在进行有喷溅操作等暴露风险高的情况下，应做好眼部防护，佩戴护目镜或防护面屏，防止喷溅到眼结膜。 说明：新冠病毒感染可引起多种眼部并发症，如结膜充血、结膜水肿、分泌物增多、视力模糊、眼肌麻痹、眼痛等［105-106］。研究表明，在COVID-19患者的泪液和结膜拭子中可检测到新冠病毒（阳性率0~7%）［107］，且新冠病毒感染者眼部标本分离出的新冠病毒在体外培养中具有复制能力［108-110］，提示新冠病毒感染者眼部分泌物中含有传染性的病毒，受感染的眼结膜组织，可能是新冠病毒重要的载体，成为潜在的感染源。动物研究表明，泪膜中的病毒可通过泪液引流系统（鼻泪管）进入鼻黏膜和呼吸道，从而引起呼吸道上皮细胞的感染［111］。值得注意的是，由于眼睛的保护性眨眼和表面积较小，新冠病毒经眼结膜感染在感染途径中可能起次要作用。但是，在与新冠病毒感染者密切接触或暴露风险高的情况下，如在新冠病毒感染者插管或拔管期间，仍需要积极做好眼部防护。 问题18 化学消毒剂喷雾消毒空气的效果？ 建议：无人情况下，可对室内环境采用过氧化氢、次氯酸、二氧化氯、过氧乙酸等的雾化或气化方式进行空气消毒。必须等消毒剂浓度降低到对人体无害时，人员方可进入，要注意避免消毒剂对精密仪器的损害。 说明：WHO建议使用0.5%过氧化氢和0.1%次氯酸盐，减轻新冠病毒在医疗机构中的传播。过氧化氢、次氯酸、二氧化氯、过氧乙酸等的雾化，是医疗机构病房、救护车、公共交通工具和室内区域的有效消毒方法［112-114］。Subpiramaniyam［115］研究发现0.5%过氧化氢和0.1%次氯酸消毒剂（常用的消毒剂）可能对非目标生物有危险，对非目标生物的生长和繁殖具有毒性。Hesam［116］研究发现，牙科诊所工作人员的在房间内喷洒过氧化氢后暴露量高于国际组织建议的浓度，并导致呼吸道损伤。遵循制造商的说明和雾化消毒指南，例如根据房间体积计算雾化时间，雾化30 min后使用房间，可大大降低风险等级。 问题19 常用空气消毒设备对奥密克戎变异株的防控价值？ 建议：紫外线及动态空气消毒机均能有效杀灭空气中奥密克戎变异株，但紫外线不可直接对人照射；动态空气消毒机建议应用在通风不良房间内，注意对室内空气流的影响。 说明：Tysiąc-Miśta等［117］的研究认为紫外线照射是一个可靠且有效杀灭奥密克戎变异株的消毒方法。Nardell［118］研究认为只有两种成熟的消毒技术可用于补充机械通风：动态空气消毒机和上层空间紫外线空气消毒。移动式空气消毒器可能很有效，但其性能受限于相对于房间体积的清洁空气输送率。由于这些原因，上层空间紫外线照射是减少新冠病毒传播的必要工程干预措施。Zhao等［119］建议“在采取其他更重要的措施，包括局部污染物排放、过滤、通风、去除，以及对房间及物体表面进行频繁消毒后，空气消毒器可作为补充预防措施。Ham［120］研究发现当工作人员在同事的呼吸系统附近咳嗽或释放飞沫时，飞沫可能会通过动态空气消毒机的气流传播到整个房间。以这种方式，单个感染者可引起感染群。预防感染的尝试绝不能导致新的感染，安装空气净化器可能会导致新的问题。因此，应谨慎使用空气净化器来控制新冠病毒的传播。Cheng等［121］推荐联合消毒法（紫外线消毒灯加等离子空气动态空气消毒机），并制定相关的消毒管理规范，应该是奥密克戎变异株大流行期间使用的方法。 问题20 新冠病毒感染者使用后的衣物和医用织物如何进行终末消毒？ 建议：奥密克戎变异株病毒核酸可在初期感染患者衣物和医用织物上检测阳性，康复期以后基本为不具传染性的病毒片段，没有证据显示此阶段会通过接触造成传播；建议采用防水透气的寝具尤其是床垫、被子和枕芯，使用后对表面进行常规的擦拭清洁消毒，否则不同患者间应进行热力清洗消毒；对于床垫、被子和枕芯在无热力清洗消毒设备情况下可采取搁置7 d后方可使用。 说明：新冠病毒可在人体衣物上存活一定的时间，4 ℃最少存活96 h，但22 ℃仅存活4 h，37 ℃时则很快死亡［122］。对不同材质而言，新冠病毒的稳定性也存在较大的差异，棉质材料、聚酯纤维材料和人造皮革污染30 min后仍可分离活病毒，但最长存活时间不足1 d［123］；一些动物皮革，如芬兰浣熊皮、蓝狐皮、雪貂皮可存活3~7 d［124］。然而，在未有显著飞沫或高浓度气溶胶存在条件下，衣物即使存在活病毒也不直接作用于呼吸道，做好手卫生和物品的消毒可阻断传播。此外，有研究显示新冠病毒可附着于纺织纤维（超细纤维）等物料中，但洗涤过程中使用的液体洗衣粉和洗涤苏打水将清除99%的病毒颗粒［125］，未有研究表明新冠病毒可通过清洗衣物造成感染。一些基于核酸PCR的研究也显示，新冠病毒可在多种物体表面（包括衣物）检测阳性，但大多阳性样本的Ct值>30而被视为无传染的病毒片段［126］，所造成传播的风险极低。紫外线不能有效灭活毛皮上的新冠病毒，60 ℃热处理1 h可灭活所有织物上的病毒，故首选热力清洗消毒［125］。 问题21 如何进行环境消毒效果评价？ 建议：根据新冠病毒对消毒因子的抗力，选择自然菌或指示微生物［如金黄色葡萄球菌（ATCC6538）或大肠杆菌（8099）等］进行消毒效果评价，不建议将新冠病毒核酸检测结果作为环境消毒效果评价依据。 说明：南征等［127］以不同消毒剂对流感病毒RNA消除作用的研究中发现，在光滑物表，不同消毒剂的消除作用存在差异，部分情况消杀后仍检出阳性结果（Ct值为27~32，原样本Ct值为16.09）；使用过氧化物终末消毒后，环境表面核酸检测仍为阳性的可能性高于含氯消毒剂。陈茂义等［128］采用悬液定量试验研究不同浓度含氯消毒剂对新冠病毒核酸的破坏效果，1 000和2 000 mg/L有效氯消毒剂作用30 s以上，能破坏新冠病毒核酸。鉴于上述研究均在实验室中进行，实际消杀工作涉及的环节繁多，环境条件比实验室模拟更复杂，可能因种种原因出现消杀后核酸阳性。然而，相关研究不多，循证依据有限。 残留病毒核酸片段污染，会对后续进入该房间的隔离人员的感染情况判定造成干扰，影响流调和溯源。根据实践经验，消杀后环境物表核酸阳性结果除双靶阳性外，也包含单靶阳性、Ct值>35等情形，实际上可能为死病毒的核酸片段，造成进一步传播的可能性较小。《WS/T 774-2021新冠肺炎疫情期间现场消毒评价标准》［129］则要求：新冠病毒分离培养较为困难，一般不用其进行消毒效果评价。若消毒后分离到活病毒，则判为消毒不合格；新冠病毒核酸无法指示病毒是否存活，核酸检测结果不可用于消毒效果评价。因此建议根据新冠病毒对消毒因子的抗力，选择自然菌或指示微生物［如金黄色葡萄球菌（ATCC6538）或大肠杆菌（8099）等］进行消杀效果评价。 问题22 实验室检测标本传播奥密克戎变异株的可能性？ 建议：未灭活处理的新冠病毒感染者呼吸道样本存在气溶胶传播和接触传播的可能性，应在生物安全二级实验室（最好为负压）生物安全柜内进行操作；粪便样本传染性较低；血液、尿液样本不具备传染性。建议接触有传染性的样本和进行产生气溶胶的操作时应对运输容器进行消毒。病毒培养和动物实验只能在生物安全三级实验室进行。 说明：呼吸道样本：新冠病毒主要以飞沫的形式传播，病毒可在空气中飘浮数小时并保持感染性。新冠病毒感染者的呼吸道样本检测阳性最为常见，鼻和口咽拭子显示高病毒载量，其中鼻拭子平均Ct值较低（Ct值为24.3，即1.4×106拷贝数/ml）［130］。研究表明，包括新冠病毒在内的许多呼吸道病毒可在唾液样本中检测到，病毒载量在症状开始后第5天达到峰值，平均持续17 d［130］，即使在鼻咽部样本转为阴性后，在唾液中也能检测到病毒 RNA［131］。 粪便、血液及尿液样本：患者的粪便样本中可培养出活病毒，证明病毒可在肠道内复制［130］，但粪便作为传播来源的意义较小。血液、尿液样本均检出病毒RNA［132, 133］，但其检出是间歇性的，这些样本不是主要传播源［134］。 新冠病毒感染者样本中的活病毒可在实验操作过程中雾化，建议实验室人员接触有传染性的样本和进行产生气溶胶的操作时，应在生物安全柜内进行同时加强呼吸道防护，手套应在生物安全柜内脱卸丢弃，并对运输容器内、外表面进行消毒。 新型冠状病毒奥密克戎变异株感染防控涉及面广，本文主要针对医疗机构常见的、且有循证依据的问题，提出防控措施介绍和建议。期待随着证据的积累，新冠病毒的防控措施更加科学、精准。 本共识编写专家委员会名单（按姓氏汉语拼音为序）：蔡虻（北京医院医院感染管理处）；陈文森（南京医科大学第一附属医院感控处）；丁萍（安徽医科大学第一附属医院医院感染管理科）；付强（国家卫生健康委员会卫生发展研究中心）；高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科）；侯铁英（广东省人民医院医务处）；胡必杰（复旦大学附属中山医院感染病科/感染管理科）；胡国庆（浙江省疾病预防控制中心）；蒋荣猛（北京地坛医院）；李春辉（中南大学湘雅医院医院感染控制中心）；李六亿（北京大学第一医院感染管理-疾病预防控制处）；李太生（北京协和医院感染内科）；李卫光（山东省立医院医院感染管理办公室）；刘丁（第三军医大学大坪医院感控科）；刘运喜（解放军总医院第一医学中心疾病预防控制科）；陆群（浙江大学医学院附属第二医院感染管理科主）；马旭东（国家卫生健康委员会医政医管局医疗质量与评价处）；毛青（陆军军医大学第一附属医院感染病科）；倪晓平（原杭州市疾病预防控制中心消媒所）；潘珏（复旦大学附属中山医院感染病科）；乔甫（四川大学华西医院医院感染管理部）；邱海波（东南大学）；孙树梅（南方医科大学南方医院感染管理科）；孙晓冬（上海市疾病预防控制中心）；王贵强（北京大学第一医院感染疾病科）；王辉（北京大学人民医院检验科）；吴安华（中南大学湘雅医院医院感染控制中心）；吴文娟（上海东方医院南院医学检验科）；武迎宏（原北京大学人民医院感染管理办公室）；许洁（上海交通大学医学院附属第九人民医院感染科）；杨帆（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）；俞云松（浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染病科）；曾玫（复旦大学附属儿科医院感染传染科）；张浩军（甘肃省第二人民医院）；张静萍（中国医科大学附属第一医院感染科）；张流波（中国疾病预防控制中心）；张卫红（南京医科大学第一附属医院感控处）；张文宏（复旦大学附属华山医院感染科）；朱仁义（上海市疾病预防控制中心消毒与感染控制科）；宗志勇（四川大学华西医院感染病科） 学术秘书：高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科）；陈翔（复旦大学附属中山医院感染管理科；姚雨濛（复旦大学附属中山医院感染病科） 执笔者：高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科）；鲍容（复旦大学附属中山医院微生物实验室）；方婷婷（复旦大学附属中山医院感染病科）；韩梦鸽（复旦大学附属中山医院医院感染管理科）；金文婷（复旦大学附属中山医院感染病科）；李娜（复旦大学附属中山医院感染病科）；林佳冰（复旦大学附属中山医院医院感染管理科）；林蕾蕾（复旦大学附属中山医院感染病科）；骆煜（复旦大学附属中山医院感染病科）；米宏霏（复旦大学附属中山医院厦门分院医院感染管理科）；钱奕亦（复旦大学附属中山医院感染病科）；史庆丰（复旦大学附属中山医院医院感染管理科）；王美霞（复旦大学附属中山医院厦门分院医院感染管理科）；王萌冉（复旦大学附属中山医院感染病科）；王青青（复旦大学附属中山医院感染病科）；王苏珍（复旦大学附属中山医院微生物实验室）；武渊（复旦大学附属中山医院感染病科）；袁征（复旦大学附属中山医院感染病科）；张尧（复旦大学附属中山医院感染病科）；朱贝迪（复旦大学附属中山医院感染病科） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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发表于 2023-1-9 16:02