【感染科普笔记2022-12-7】高晓东丨有效的感控措施遏制耐药菌的发生

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高晓东丨有效的感控措施遏制耐药菌的发生https://mp.weixin.qq.com/s/fNOYuwWrHIq-CimEnleSYQ

讲者丨高晓东

整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）审核丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

前言：多重耐药菌防控是ICU院感防控非常重要的一项工作，以往多关注手卫生、接触预防、患者隔离、环境清洁消毒等。复旦大学附属中山医院高晓东从关注水槽污染、加强工勤人员培训、网络视频患者培训、推进耐药菌主动筛查、促进抗菌药物合理使用等方面所做的工作进行了分享。

从国家细菌监测网监测数据，国内肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药的形势依然严峻，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）对临床仍是很大的挑战，需引起足够的重视。预防多重耐药菌传播防控措施的落实至关重要。《临床重要耐药菌感染防控通用要点》提到：做好手卫生、接触预防、患者隔离、主动监测、环境监测、环境清洁消毒、去定植、抗菌药物临床应用管理、多学科协作管理模式等九大项措施。下面介绍上海正在推进控制多重耐药菌传播方面所做的工作：
一、加强环境清洁消毒，杜绝耐药菌交叉传播CRKP感染一方面因为抗菌药物不合理使用造成耐药菌被筛选出来；另一方面为环境的交叉传播问题，CRKP的交叉传播在ICU更为突出。人体内定植或感染的CRKP会通过飞沫和接触等污染环境，包括污染空气、设备、手等，进而导致易感者感染。CRKP通过空气传播可能性不。但宗志勇教授的研究显示，如果换床单时抖动幅度过大，床单上污染的CRKP可以通过抖动床单污染相邻病床，是需关注的问题。需要特别关注水槽污染的问题，研究结果显示，水槽表面及下水口可检出大量CRKP，水龙头打开过大时，下水口的细菌可通过喷溅污染水龙头周边近1米的范围。日常工作中水龙头不要开的太大，使用防止水槽水的喷溅造成周围环境的污染。
二、加强工勤人员培训，规范清洁消毒工勤人员因为文化水平各异，接受理解能力有限，我们在宣传手册中放了大量图片，展示该做什么、该怎样做，从而规范的执行清洁消毒工作；另一方面就是改良清洁工具，如拖把清洁布巾复用的问题，如清洁布巾采用一次性消毒湿巾，拖把采用集中清洗、热力干燥，降低传播风险。另外，要关注工勤人员自身衣物清洗的问题，防止因服装织物清洗不到位引起传播，尤其是袖口，有CRKP定植的可能，要对第三方人员衣物清洗加强管理。
三、加强患者的宣教通过视频宣教的方式指导患者谈标本的正确留取方式，提高痰培养标本留取的合格率。临床送检的微生物检验标本大多是痰标本，而合格痰标本的影响因素又较多，对整体微生物标本的质量影响较大。为此我们针对患者及陪护人员录制了痰培养标本采集的宣传视频，要求每位患者或陪人留取痰标本前先扫二维码仔细观看视频，医务人员讲解规范采集痰标本的重要性，要求按照视频培训的方法留取标本，保证了痰培养标本的质量。
四、推进多重耐药菌主动筛查早发现、早报告、早隔离、早治疗可有效阻断“无症状感染者（注：多重耐药菌定植者）”的传播，是预防多重耐药菌感染重要方法。主动筛查的目的是及时发现耐药菌无症状感染者，无症状感染者同样具有传染性，甚至可以造成其他患者感染甚至死亡，所以要求对入住ICU 的患者进行CRE主动筛查。入住ICU当天、之后每周一次、出ICU当天进行主动筛查，采样标本为直肠拭子或粪便标本。对于再入ICU的患者若间隔时间未超过48小时，延续上一次监测即可；若超过48小时，则按新患者处理。筛查的目标菌为CRE。一旦筛查出来，要采取接触隔离措施，关注手卫生及环境清洁消毒情况。
主动筛查出来的CRE阳性患者可以使用洗必泰全身擦浴，洗必泰擦浴可明显降低CRE 、鲍曼等皮肤耐药菌的定植，可降低导管相关感染的发生率，也可减少交叉感染。同时采取接触隔离措施。
五、促进抗菌药物合理使用，遏制超级细菌产生应对“后抗生素时代”抗菌药物合理使用方面，药学部门做了药品分级管理目录、采购品规的管理、处方点评、培训等工作，但效果不很好。目前，我们采取的方式是每月对每个科室抗菌药物使用情况DDD进行分析，约谈科主任，与科室医生护士分析抗菌药物使用过程中选择不合理、剂量过大、使用时间过长、更换不合理、给药频次不合理、没有适应症的及联合用药等问题，采取针对性的干预措施。
加强抗菌药物合理使用管理，需要做好信息化建设，要提高治疗性抗菌药物使用前病原学送检率。首先要区分是治疗用药还是预防用药。如果是预防用药，国家有明确的管理要求，我们可以从术前半小时到1小时用药、术后用药时间不超过24小时、术前术中药物的选择（尽量选择头孢唑林、头孢呋新等一二代抗菌药物）等方面规范预防抗菌药物使用管理。如果治疗性用药，首先要明确感染部位，针对感染部位有针对性的送检病原学，根据病原学结果合理使用抗菌药物。其次，医院可以把指南的信息写入到药物应用系统并及时提示，这样医生在选择感染部位时也可做一些药物选择的推荐，通过这样操作科室的DDD明显下降，起到较好的效果。
预防多耐感染防控，一方面要合理使用抗菌药物，避免抗菌药物滥用，减少耐药菌的产生；另一方面要采取组合干预措施，避免多重耐药菌的传播，包括加强手卫生，加强环境清洁消毒，加强主动筛查和隔离等，预防多重耐药菌造成交叉感染。
感悟高晓东教授通过分享上海正在做的防控经验，包括关注手卫生过程中的水槽污染、加强工勤人员培训、网络视频培训患者、推进耐药菌主动筛查、促进抗菌药物合理使用等，为我们提供了非常宝贵的经验，指导我们更好的做好多重耐药菌的防控工作。
图文：王小虾

yage

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阿咪拉1117

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