讲者：胡必杰（复旦大学附属中山医院感染管理科主任 感染性疾病科主任）
整理：蓝雪0816（承德医学院附属医院）审核：王小虾（包医二附院）
新冠疫情3年，随着对病毒认识的深入、抗击疫情经验的积累和恢复社会经济生活的需要，社会面防控措施有所松动，在此背景下医院防控怎么做？困扰着很多医院的决策层，更困扰着数以万计的感控人员，一时不知怎么调整、如何转变。复旦大学附属中山医院胡必杰教授新冠疫情常态防医院管控专题培训《医疗机构如何科学应对奥密克戎疫情》的讲课给了明确答案，必将对新形势下的医院内疫情防控起到极强的指导作用，值得医院各级各类人员学习和落实。胡教授讲座的具体内容如下：
近段时间全国各地疫情四起，同时各地的新冠疫情防控政策也不完全一致。那么，医疗机构如何做好疫情防控呢？近期防控措施会有所调整，因为医疗机构是一个疫情放大器，医疗机构不能放松。如果感控没有做好会导致疫情扩散，更加严重。本轮疫情，上海的新冠病例的数量呈现一个急剧增高的趋势。现在的病例量已经明显超过了国庆节期间，但目前还可能不是峰值，还有待于继续观察。今年春季上海的疫情就出现了一波比一波高的状态。这一轮最高峰到什么状态，现在尚不好评估。
因为目前奥密克戎毒株的致病率在下降，传播力在加强。所以，国务院联防联控机制发布了，进一步优化疫情防控的20条措施。这种背景下医疗机构如何进一步做好疫情防控呢？
一、快速发现转移和隔离感染者
早期快速识别患者，是控制呼吸道传染病最重要的手段，早期快速识别感染者非常重要，但常常被忽略。只有对可疑病人尽早应用快速精准的病原体检测技术，让临床能够辨别是否为新冠病毒感染，才能及时进行有效的精准防控，这样也可以避免不必要的隔离。
与两年前原始毒株相比。奥密克戎变异毒株病毒具有以下特点：①病毒载量高；②传播力超强；③潜伏期短传代速度快；④经气溶胶传染增多；⑤无症状和轻症状多，绝大多数不累及肺。所以早期发现是关键。
最重要的是与时俱进，门诊入口把关。红外线测体温的精准性值很不确定，场所码、健康码、行程码是最主要的筛选手段，可能比症状筛查更有效。
核酸检测是医院内早期快速发现传染源的最佳方法。医务人员的常规核酸检测还要继续做吗？
每日症状检查，包括发热、咳嗽等。虽然方便，但是敏感性和特异性相对比较差。
抗原检测方便，减少交叉感染，但是敏感性和特异性还不确定。
关于核酸检测，医务人员、患者陪护、密接要继续进行。方法是口咽拭子和鼻咽拭子。单管、混管、灵敏度差异还有待于观察？
目前情况下，医务人员还要继续进行核酸检测。根据不同岗位不同风险确定监测频次。感染科门诊呼吸科门诊继续每天检测。其他人员结合当地疫情情况来确定。
从感控优势角度，新冠病毒抗原检测有以下优势与不足。
二、用CT值精准研判和隔离密接者
医院对核酸阳性病人如何做到以快之快呢？
情景：病区中出现阳性患者采取的措施是隔离感染者；流行病学调查；隔离密接者；疏散人群；环境消毒，环境采样、关闭病房。虽然病房关闭了，但是快关也要快解封，做到精准防控。
如何判定密切接触者采取相应的措施，非常重要。判定密切接触者有一定的原则方法和技巧，是个技术活，不是人人都能做好的。
疑似病例和确诊病例出现症状前2天开始或无症状感染者标本采样前2天开始与其有近距离接触、但未采取有效防护的人员，流行病学调查专业人员根据流行病学调查结果，结合相关部门提供的大数据信息依据以下原则判定密切接触者：
- 同一房间共同生活的家庭成员。
- 直接照顾者或提供诊疗护理服务者。
- 在同一空间内实施可能会产生气溶胶诊疗活动的医护人员。
- 在办公室、车间、班组、电梯、食堂、教室等同一场所有近距离接触的人员。
- 密闭环境下共餐、共同娱乐和娱乐服务的人员。
- 探视病例的医护人员家属或其他有近距离接触的人，密切接触者判定与管理指导员。
- 乘坐同一交通工具并有近距离（1米以内）接触的人员，包括交通工具上照料护理人员、同行人员，比如家属、同事、朋友等。
- 暴露于被病房或无症状感染者污染的环境和物品的人员。
- 现场调查人员评估认为其符合密切接触者的判定标准的人员。
密切接触者的判定不宜扩大化，同时把核酸检测的O基因和N基因的CT值用于密接的判定。比如员工赵某CT值40/38，说明病毒载量病毒载量极低，是没有传染性的；员工李某CT值19/20，说明病毒载量极高，约是赵某的约100万倍，说明传染性很强。
建议，检验科在报告核酸检验阳性的时候，要注明CT值的具体数值。核酸检测CT值为36，有传染性吗？
单纯靠CT值还有一定的片面性，这要观察CT值的动态变化情况。如果感染之初，CT值36，以后逐渐降低，其传染性就逐渐升高；如果恢复期CT值36，以后CT值逐渐增高，说明没有传染性了。所以，采样后应尽快获得CT值，并采取相应的干预措施。必要时进行新冠病毒核酸抗体检测，明确患者是否出现相应的抗体，协助判断是现症感染还是既往感染。
注意，核酸检测复阳的病人基本无传染性！
既往，复阳或复发的新冠康复者并没有引起周围人群的感染或传染，科研人员对这些复阳人群进行研究。
- 是采集鼻咽咽喉和肛门拭子等标本进行病毒培养结果均未培养的病毒。
- 是对复阳的标本进行基因测序，没有测到完整的病毒序列，提示这些核酸复阳的标本其实是病毒的核酸碎片。
换言之，死病毒没有传染性，国内外的研究结果是一致的，证明核酸复阳是没有传染性的。
急症手术患者新冠病毒咽拭子采样阳性。怎么办？虽然手术间是密闭的空间，但是洁净手术间的空气是流动的，它有一定的换气次数，所以感染的风险也是相对比较低的。结合患者病毒载量综合研判，精准防控。
三、重视气溶胶传播的感染措施预防气溶胶传播的方法与可行性如下。负压病房全新风中央空调系统；排风系统；自然通风；消毒剂喷雾；紫外线照射；移动式空气；消毒机消毒。
空气传播的主要控制方法包括：①负压病房；②通风；③佩戴N95医用防护口罩。对于负压病房，要实时进行负压监控，使其真正发挥负压病房的作用，降低感染的风险，保证人员的安全。
社区核酸采集也有一定的感染风险。包括接触污染和高浓度病毒气溶胶传播风险。核酸采样点多个采样工位，多个患者同时张口采样，存在很大的感染风险。
防护用品穿脱区的送风与排风也必须重视，必须符合规范。新风采风口不得朝向地面，必须远离污染源，比如医疗废物桶其他的感染性废物等。
卫生间如何预防气溶胶感染呢？如果卫生间地漏不符合要求的话，可以临时进行封堵。比如用胶带，保鲜膜，塑料袋等，防止不同房间空气流通造成感染的播散。
四、评估风险选择PPT和消毒方法重点部门：防护用品+抗原检测（如无48小时核酸）。PPE的正确使用：PPE脱卸比穿戴更重要。因为防护用品在污染区会受到病毒的污染，脱卸的时候如果不规范会造成职业暴露。所以在PPE的穿脱间应该实时视频监控，具有对话与回放功能。防止人们疲乏或粗心的时候发生风险。
新冠隔离结束以后，相关私人物品如何处置呢？虽然有一些资料提示病毒在不同表面的存活时间，这些数据是在实验情况下的数据，在现实中到底存活多长时间还未知。具体处置方法如下：
- 对患者进行健康宣教、发放消毒剂、指导消毒剂的浓度配比及使用方法。
- 对可浸泡衣物，如内衣等，用有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟，也可以用60度以上的热水烫洗30分钟，清洗晾干备用；
- 对不宜清洗的织物，如外套在患者出院前给予紫外线灯照射消毒，正面反面各照射30分钟以上，或使用臭氧床单位消毒机进行消毒，装入干净的袋子；
- 大面积物表，如行李箱表面可用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂或消毒湿巾进行擦拭；消毒手机、电脑等电子产品，可以用75%乙醇或消毒湿巾表面擦拭消毒；
- 将行李打包消毒后，送至隔离病区门口处，由医务人员再次对外包装进行擦拭消毒。
- 患者使用后的床单、被套、枕套等应参照感染性织物处置，有效氯1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，或者水溶性包装袋封装后机器清洗消毒，热力干燥。
- 患者使用后的床垫、被芯、枕芯，可采用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭；如何非防水可采用床单位消毒机或紫外线照射消毒。
- 空气消毒可以用次氯酸喷雾消毒空气。
五、加强新冠脆弱人群的识别与防护容易出现重症或感染爆发的岗位和人群，如养老院、康复院、血液透析中心、还有肿瘤放化疗人群等，对这些岗位和人员要进行疫苗接种，加强管控措施，核酸筛查，工作人员闭环管理。万一这些人群发生新冠病毒感染，很容易导致医疗资源不足。
医院急诊科不能关，急诊室抢救大厅和入口的感控必须受到关注，必要时可开辟第三抢救通道。
六、全力避免医务人员涉疫减员在总体上疫情防控放松的当下尤其是重要，但是医务人员的防控不能放松。因为医务人员接触的人群量大，病人各种各样，免疫力低下，基础疾病各种情况都有。所以一旦造成感染，传播的风险也大。有人说：“新冠病毒挡得了一时，但挡不了一世。”这种说法非常值得我们每个人去思考。如果没有严格的防控措施，一个大型城市在两个月内基本可以做到全员感染。骇人听闻呀！如果这样的话，我们的医疗资源能应付得了吗？所以，目前要全部放开是不可能的。
如何保存医务人员的战斗力，减少院内传播风险？- 从事急诊、发热门诊、ICU、肿瘤放化疗、血透移植、血液疾病、老年疾病诊治等工作的医务人员加强新冠检测和自我防护。
- 优化新冠诊治相关人员的防护级别，建议取消防护服务。
- 出现发热咽喉疼痛咳嗽等症状的医务人员及时进行抗原检测。
- 医务人员尤其是重点岗位，需要完成疫苗接种并监测抗体水平。医务人员如新冠病毒感染优先使用抗病毒药物PA xlovid等缩短病毒排毒时间。
- 如此来保证医疗工作的继续有序进行。
防护服改隔离衣，可以降低医务人员工作的负担和劳动强度，也可以降低感染的风险。感染者的抗病毒治疗遵循新型冠状病毒诊疗方案第九版来执行。
胡必杰教授牵头编写的《医疗机构新冠奥密克戎变异株院感防控专家共识》即将发布，国内非常著名的、感控专家、感染性疾病专家、微生物专家都参与编写，很多措施的提出都是基于循证医学的依据，或者尽量运用医学，用数据说话，使防控措施更加科学、更加精准，避免盲目决策，能为医院科学防控、精准防控，提供指导。值得期待！
封面图片来自网络图文：王小虾
发表于 2022-12-24 19:43
