【感染科普笔记2022-11-23】王绍鑫丨口腔科诊疗用水污染现况及处理方法

i紫晶

王绍鑫丨口腔科诊疗用水污染现况及处理方法https://mp.weixin.qq.com/s/tpYLsyA9U3ywmVAPVpWPPg

讲者丨王绍鑫

整理丨冉茂林（重庆市长寿区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨新冠疫情下口腔感染防控新进展学习班

口腔科诊疗用水污染造成的医院感染多发，特别是全国各地口腔诊疗用水质量参差不齐，口腔综合治疗台水路DUWLs（dental unit water lines）消毒方法花样百出，绝大多数口腔诊疗用水都不能满足卫生标准，是医院感染高危环节、因素，需引起高度重视。现将2022年新冠疫情下口腔感染防控新进展学习班的上海市卫生健康委员会卫生监督所王绍鑫教授的《口腔科诊疗用水污染现况及处理方法》分享给大家，希望为我们今后口腔诊疗用水的管理提供宝贵的方法和思路。

一、口腔水路污染的严重性1. 口腔水路污染情况储水瓶水细菌总数超标率56.62%；高速手机水细菌总数超标率76.09%；三用枪水细菌总数超标率89.13%。武汉市对5家医院口腔科供水系统进行了检测，发现水中细菌总数平均达5300cfu/ml，调查显示水路污染最为严重的部位是治疗台与手机及三用枪相连接的约2m软管。
1.1 国内口腔水路污染文献资料朱笠曾在《中国消毒学杂志》上发表口腔水路污染情况调查发现∶储存水、机头水、三枪用水合格率在20%以下；陈晓春的口腔用水污染调查发现，在口腔综合治疗台用水中，检测出了葡萄球菌、放射菌、链球菌等。污染微生物来源及种类来自于环境∶常见的有铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、肺结核分枝杆菌等。朱仁义的2014年上海市对187家医疗机构的口腔综合治疗台进行横断面调查，1222例水样的细菌菌落总数的合格率为62.89%，而其中某类医院的水样合格率最低为50.23%，检测出军团菌9例，阳性率0.74%，检测出铜绿假单胞菌3例，阳性率0.05%。
1.2 国外口腔水路污染导致军团病等发生的文献资料1985年fotos研究，牙医工作2年后抗军团菌阳性率IgG 23%，IgM 19%，一般人群IgG 9%；1995年AtlasRM报道，1名牙医感染军团菌死亡，推测原因可能是暴露于含有军团菌的DUWL气溶胶所致。在患者体内和牙科手机水路中均发现了嗜肺军团菌亚型1。在水路中测出的微生物数量是62,000cfu/ml；2012年权威医学杂志《柳叶刀》报道了一起案例，一位82岁的老年妇女接受了两次牙科治疗后，感染了嗜肺军团菌而死亡；2016年9月美国乔治亚州公共卫生部称部分学龄前或学龄儿童被确诊为患有颈部或颌下淋巴腺炎以及下颌骨髓炎。这些儿童此前都接受过口腔治疗。大部分儿童的发病因素是非结核性分支杆菌。
2. 口腔水路污染来源口腔水路污染主要来自：①供水系统本身含有细菌；②口腔高速手机和三用喷枪的回吸；③口腔水路中的生物膜持续向水中释放细菌：即使是新安装的口腔治疗台水路，5天内微生物总数就可能>200000cfu/ml；需要注意的是，连接了新的牙科综合治疗台系统即使不用于病人治疗，生物膜也能在8小时内形成。下图是口腔综合治疗台水路生物膜。

3. 口腔水路污染原因：口腔综合治疗台水路污染的主要原因包括：①水路滞留：水路的间歇使用模式。②水流层流量物理形式：穿过DUWLs的水层流的物理结果，导致在管腔中心处流量最大，并且在周边处流量最小，促使微生物沉积和粘附到管道表面。③温度：大多数DUWLs的平均温度为23℃。④微生物更容易粘附到用于牙科设备的疏水性聚合物塑料管（例如聚氯乙烯或聚氨酯）上。⑤市政供水系统供应的水可能含有矿物质，主要是碳酸钙，沉积在DUWLs表面，促进细菌的粘附。

二、口腔水路消毒技术研究1. 国外口腔水路消毒技术主要采用以下四种方法：①放弃市政水源采用独立的牙科供水系统。②在手机与水道衔接处放过滤装置，需经常更换，价格昂贵且对牙钻的回吸污染并不能起到很好的屏障作用。③采用一次性无菌输水管道。④采用化学药物如洗必泰、次氯酸钠、双氧水等冲洗管道。
美国牙科安全、无菌和预防组织口腔综合治疗台水质卫生控制方法对比情况表
主要方法有冲洗、独立水源、化学性消毒、过滤膜、紫外线、抗菌管道、无菌水等，以上结果显示化学性消毒和使用无菌水效果最好。
资料显示国外口腔水路消毒有以下几种方式：①OrruG等利用双氧水进行水路消毒。②Puttaiah等持续加入低浓度碘，用来破坏管壁上的生物膜，有效抑制生物膜的形成。③Abdallah等通过氯化消毒、定时排水冲洗等方法，有效减少了水路微生物污染。④美国食品与药品监督管理局曾建议使用525mg/l的次氯酸钠消毒剂对水路进行定期消毒；但是，含氯制剂对口腔综合治疗台水路管道内部具有一定的腐蚀作用。⑤Komachiya等研究表明，微酸性电解水可有效减少DUWLs生物膜的形成。⑥Agahi等用0.2%的洗必泰溶液消毒水路，4周后出水水样细菌培养均符合美国ADA要求。⑦Ditommaso S研究发现过氧化氢银离子消毒剂对于水路中军团菌短时间内杀灭率达99.99%。⑧Hikal等用500mg/I的臭氧冲洗水路5分钟后达到很好的效果。
2. 国内口腔水路消毒处理基本方式包括：2.1 物理过滤方式：粗过滤、细过滤、精密过滤、手机过滤等。

2.2化学消毒处理模式聚碘树脂

• 次溴酸∶缓释杀菌滤芯内含溴代海因树脂，当水流经次溴酸缓释杀菌滤芯时，溴代海因树脂作为水杀菌材料，可以使水变成超低浓度（1ppm-2ppm）的次溴酸水，杀灭细菌和病毒，清除管路生物膜。
• 臭氧∶有报道在牙科治疗台持续通入2mg/L浓度的臭氧水，可在短时间内达到水源消毒作用。含氯消毒剂∶管路的腐蚀性。
• 过氧化氢∶维持时间短，24小时后细菌总数超过100CFU/ml。
  

3, 口腔水路用水消毒净化存在的问题和瓶颈：3.1作用介质不稳定∶难以恒定供给至管路末梢；3.2 安装工程复杂∶对既存净化系统要求替代改造；3.3 杂质（氯离子）远高于有效氯浓度∶造成控件腐蚀、管路硬化以及生物膜滋生。*GB 28234-2020酸性电解水生成器卫生要求：无色透明液体，有轻微氧味、有效氯含量为50mg/L--70mg/L。主要有效成分为次氯酸（HClO）。pH值为2.0~3.0。氧化还原电位（ORP）≥1100mV。提留氢离子<1000mg/L。生成量≥1000mL/mm。
4. 口腔水路用水化学性消毒优缺点4.1化学消毒方法对控制水质具有明显的效果，但是如何选择化学消毒剂要综合考虑消毒剂的腐蚀性、消毒效果以及实际操作的可行性等。4.2目前选用次氯酸消毒剂方式较多，尤其是非电解方法。4.3另外消毒方式来说，选择持续性还是脉冲式消毒方式也是必须要考虑的。4.4需要注意的是，化学消毒液不能完全消除定值良好的生物膜，消毒作用一旦消失后，生物膜在短时间内很快生成。
5. 理想的口腔水路用水消毒处理模式（供参考）理想的DUWLs消毒处理模式参考意见或观点是实施综合性消毒措施，消毒处理要求如下：5.1 消毒液对水管路弱腐蚀性或基本无腐蚀性；5.2 消毒液能调整浓度范围，污染较大时，增强消毒强度；污染较小时，降低消毒浓度；5.3 消毒液浓度持续稳定；5.4 无污染时或极少污染时，配备有净化水进行冲洗。
三、口腔水路监管卫生要求1. 国外口腔水路监管卫生要求美国疾病预防控制中心制订了《牙科设置感染预防实践总结（2003）》，系统总结和提出了口腔综合治疗台水路感染问题和干预措施，规定水路中需氧异养菌含量限制不得超过500CFU/ml；美国牙医协会（ADA），成立于1859年，1996年针对牙科治疗台水系统的污染问题，要求用于非外科手术的牙科用水的细菌含量在200cfu/ml以下；颁布实施了技术规范《环境管理实践指南∶口腔综合治疗台水路》。原来美国牙医协会推荐的是200cfu/ml，经查阅该机构网站，目前其推荐的标准为500cfu/ml；美国牙科安全、无菌和预防组织（OSAP）是另一个关于口腔医疗卫生管理的非营利机构，成立于1984年。制订了指南文件《口腔综合治疗台水路∶水路质量控制检查指南》以及《口腔综合治疗台水路∶检查清单》；针对DUWLs水质卫生标准，美国目前较认同是的采用美国公共卫生协会（APHA）、美国水务协会（AWWA）和美国环境保护署（EPA ）为饮用水中异养细菌设定的标准；美国疾病预防控制中心、美国牙医协会都要求非手术程序中使用的口腔综合治疗台用水合格标准应符合对生活饮用水规定的合格标准，菌落总数不得超过500cfu/ml。

• 澳大利亚、欧盟和日本等其它国家口腔水路监管卫生要求。澳大利亚∶菌落总数≤200cfu/ml
• 欧盟∶菌落总数≤100cfu/ml，日本∶菌落总数≤100cfu/ml。
  

2. 中国口腔水路监管卫生要求国家标准先后颁布《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2022）规定：生活饮用水菌落总数≤100cfu/ml；口腔门诊医院感染管理规范》送审稿规定∶牙科综合治疗台用水应符合《生活饮用水卫生标准》，菌落总数≤100cfu/ml；《医疗机构医疗用水卫生要求》（报批稿）规定：牙科综合治疗台用水的水源应符合GB 5749要求，口腔科综合治疗台用水应使用软化水，用水细菌菌落总数≤100 CFU/mL，不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群；口腔外科操作和种植牙科操作使用的牙科手机的冷却用水或冲洗用水应选择无菌水。
部分省市区颁布地方标准。吉林省地方准标《口腔诊疗用水管理规范》规定：口腔诊疗用水及水源水的菌落总数不超过100cfu/ml。；天津市地方标准《口腔综合治疗台用水微生物标准》规定：三用枪出水、牙科手机出水细菌菌落总数应≤500cfu/ml，沙门菌、铜绿假单胞菌、总大肠菌群不得检出。北京市地方标准《口腔综合治疗台水路消毒技术规范》规定：诊疗用水菌落总数不超过100cfu/ml；浙江省地方标准《牙椅水路系统清洗消毒技术规范》规定：口腔诊疗用水菌落总数，营养琼脂培养基培养不应超过100cfu/ml；R2A营养琼脂培养不应超过500cfu/ml。；上海市地方准标《口腔诊疗用水质量管理规范（报批稿）》规定：口腔诊疗用水的菌落总数不超过100CFU/mL，不得检出嗜肺军团菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。
感 悟口腔诊疗用水污染很严重，需要通过实施综合性DUWLs消毒措施，改造现有的口腔用水管路，选择合适的化学性消毒方法（本文推荐次氯酸非电解消毒方法），合理的物理过滤和净化水冲洗使我们的口腔诊疗用水达到合适的卫生标准。由于目前并无相关的口腔诊疗用水的国家标准，只有部分的省市地方标准，希望尽快出台国家标准。在无相应国家标准前，参考国内外标准和实践经验，笔者建议各医疗机构口腔科诊疗水源水至少应达到国家生活饮用水标准（当然纯水、无菌水更好），诊疗用水菌落总数不超过100cfu/ml（口腔外科操作和种植牙科操作使用无菌水最好了）。
图文：王小虾

yage

口腔诊疗用水污染是感控难点，讲解的非常详细透彻，感谢分享。            

jerkran

学习了，谢谢老师分享                                                            

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享。

aiaimmaxx

学习了，谢谢老师的分享。

fkwym

路过学习了，感谢老师分享

Evahuang

感控新人路过学习了，感谢老师的精彩分享。

琪琪5

总结的内容全面，简单明了，讲解的非常详细透彻，感谢分享，谢谢老师！