【感染科普笔记2022-11-5】金文婷丨腹腔结核的临床特点和诊断方法

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金文婷丨腹腔结核的临床特点和诊断方法——中国非结核定点医院5年的临床经验https://mp.weixin.qq.com/s/45dbo-GTIV5Qjnn34ZottQ

讲者丨金文婷（复旦大学附属中山医院）

整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

当前，结核病仍然是威胁人群健康的全球公共卫生问题，主要发生在肺部（肺结核），还会影响全身其他部位（肺外结核病），并在全球结核病病例中占较大比例。而腹腔结核是肺外结核的一种常见形式，由于表现不典型，易于其他腹部疾病症状相混淆，在临床实践中仍是一个诊断难题，来自复旦大学附属中山医院的金文婷教授回顾性调查研究了该院2015年-2020年5年期间收治的70例腹腔结核病例，从研究背景、研究目的、研究方法、研究结果、讨论及总结等5个方面入手，旨在揭示腹腔结核的临床特点及诊断方法，并在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上分享其研究成果。

一、研究背景——结核病现状

（一）全球结核病现状

• 2019年全球有新发结核病1000万人。
• 未感染HIV人群中有120万结核病死亡病例。
• 感染HIV人群中有20.8万结核病死亡病例。
• 全世界总数2/3的结核病分布在8个国家：印度(26%)、印度尼西亚(8.5%)、中国(8.4%)、菲律宾(6.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.4%)、孟加拉国(3.6%)和南非(3.6%)。
  
  

（二）中国结核病现状

• 中国是全球结核病高负担国家之一。
• 发病率低于全球水平，也低于东南亚/西太地区平均水平。
• 发病数占全球的8.4%。
  
  

（三）肺外结核1.肺外结核（EPTB）定义：

• 肺实质以外的病灶统称为肺外结核，包括胸膜炎、淋巴结、腹腔、泌尿生殖道、皮肤，骨关节、脑膜炎等（2010 WHO结核病指南）。
• 结核病发生在肺以外的器官和部位，如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位（结核病分类WS196- 2017）。
• 肺外结核约占结核病20-25%，其中未合并肺结核病例占14%，近年来呈上升趋势，涉及多系统、多部位、多脏器，诊断较肺结核困难，容易漏诊、误诊，造成治疗延误。
  

2.腹腔结核

• 腹腔结核是肺外结核的一种类型，约占肺外结核12%，占结核病1-3%。
• 胃肠道、腹膜、淋巴结和/或实体器官(如肝、脾和胰腺)均可受累。
• 缺乏特异性临床症状和体征，可模仿各种疾病，如克罗恩病、结直肠癌、胰腺癌、腹部淋巴瘤，转移性腹腔肿瘤等，甚至少见的阑尾炎、胆管炎等。
• 因涉及脏器多，缺乏特异性诊断模式，诊断经常被忽视和延误。
  

3.肺外结核发病机制

• 摄入结核分支杆菌（未消毒的奶制品）。
• 肺结核血行播散。
• 临近器官播散。
• 吞食含结核分支杆菌痰液。
  

二、研究目的旨在分析腹腔结核的分类、临床特点、影像学特点及诊断策略。
三、研究方法（一）采取回顾性观察性队列研究

• 研究对象：2015年8月1日-2020年6月30日在复旦大学附属中山医院感染病科诊断为腹腔结核者。
• 资料收集：人口学资料、实验室检查、影像学、手术资料、诊断方法等
• 数据统计：正态分布的连续变量以均数±标准差表示，非正态分布的连续变量以中位数(25和75个百分位)表示；分类变量以频次和百分比表示。离散变量和分类变量分别采用Pearson检验或Kruskal-Wallis检验进行比较。数据分析采用SPSS 22.0软件，P值<0.05被认为有显著差异，所有检验均为双侧检验。
  

（二）腹腔结核诊断标准(至少符合以下一条)

• 腹水或腹腔活检组织涂片找抗酸杆菌阳性或结核分枝杆菌培养阳性。
• 腹水、腹腔活检组织或病理石蜡切片结核分枝杆菌核酸检测阳性。
• 病理示肉芽肿性炎(伴或不伴干酪样坏死)。
• 高度怀疑腹腔结核，临床、影像学证据和微生物证实的其他部位结核。
• 腹腔积液以淋巴细胞渗出为主，腹水腺苷脱氨酶升高(>33 IU/L)，且抗结核治疗有效。
  

（三）腹腔结核分类

• 腹膜结核(干性、湿性和纤维黏连型)。
• 淋巴结结核。
• 胃肠道结核(空腔脏器包括食管、胃、十二指肠、空肠、回盲肠和结肠)。
• 内脏结核(包括肝、睥、肾上腺、胰腺和泌尿生殖系统)。
• 混合型结核(包含以上2种)。
  

四、研究结果（一）基线资料：共纳入70例患者

• 无基础疾病占87.1%，94.3%既往无结核病史。
• 仅1例T-SPOT阴性。
• 淋巴细胞减少占52.9%。
• CD4<400 cells/ul占51.6%。
• 血清前白蛋白降低占88.6%。
• 发病到诊断时间：60天(中位数)。
  

（二）腹腔结核的分类及其他部位累及情况：

• 混合型最多，其次腹膜结核，跟其他研究相比胃肠道结核比例少，可能跟收治科室是感染病科，而非消化科或外科，以疑难感染病例为多。
• 单纯腹腔结核34.4%，合并PTB占38.6% (28.6±10.0%)，合并其他部位肺外结核27.1%。
  

（三）腹腔结核的症状与体征

• 最常见症状：腹水、腹胀、发热。
• 11.4%无明显症状。
  

（四）腹腔结核诊断方式

• 腹腔结核总体病原学确诊率低，临床诊断率高。
• 分枝杆菌培养或核酸检测总体送检率为70%，非腹水标本送检率相对低，仅38.6%；送检标本中确诊率为40.8%。
• 组织学病理总体送检率31.4%，确诊率69.2%。
• 手术经皮穿刺活检、内镜检查确诊率相对高。
  

（五）腹膜结核

• 腹膜结核腹水性质：白细胞升高，淋巴细胞平均占85.2%，ADA均数58.2。
• 腹水标本病原学确诊较少，腹膜活检组织或病原确诊率高。
• PET/CT相较腹部CT，对腹膜结核与肿瘤鉴别更有意义，53.8% & 28.0%。
• 腹膜结核的腹部CT表现最常见为：腹水、腹膜增厚、大网膜增厚肠系膜增厚。
  

（六）腹腔结核病例及影像
五、讨论及总结（一）本研究不足之处

• 单中心、回顾性研究，主要收集来自感染病科病例，大多数患者为混合型腹腔结核，可能存在选择偏倚。
• 研究医院为非结核病定点医院，较多患者转入地方结核病定点医院，故未提及抗结核治疗、疗程及疗效评价。
  

（二）总结

腹腔结核可累及腹腔各脏器，临床症状无特异，不同类型腹腔结核诊疗策略不同，腹腔结核的诊断应结合临床表现、实验室检查、影像学、微生物学和病理结果。虽然此类肺外结核一般不具有传染性，但却给人类健康造成严重危害，应当给予重视，做到早发现、坚持全程合理化疗。

封面图片来自网络

图文：王小虾