高晓东丨医务人员职业暴露与防护

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高晓东丨医务人员职业暴露与防护
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原创整理丨付玲娜 SIFIC感染科普笔记2022-12-09 20:00 发表于内蒙古

讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）

整理丨付玲娜（襄阳市妇幼保健院）审核丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）来源丨2022上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程

医务人员职业暴露，是医务人员在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或感染性病原体，导致可能损害自身健康甚至危及生命，是具有职业特殊性的风险导致的危害或潜在危害。尤其是自2020年新冠疫情发生以来，医务人员因“意外暴露”感染新冠的事件也是屡屡发生。因此降低暴露风险，减少医务人员和患者感染血源性传播疾病及呼吸道传播疾病，是感控的重要工作之一。

2022年上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程中，复旦大学中山医院感染高晓东教授从真实案例入手，详细讲解了血源性传播病原体职业暴露和呼吸道传播病原体职业暴露的特点，并根据其传播特点重点讲解了应采取的防护措施。

医务人员医院感染的途径有哪些呢？医务人员获得医院感染的途径很多，增加了医务人员发生职业暴露甚至医院感染的风险，也增加了防控工作的难度。首先了解一下常见的感染性疾病：

• 呼吸道传播疾病：流感、结核等；
• 血源性传播疾病：乙肝、丙肝、艾滋病等；
• 接触性传播疾病：多重耐药菌、疥疮等；
• 虫媒性传播疾病：疟疾、登革热；
• 水源性传播疾病：铜绿假单胞菌、军团菌、NTM。
  

医务人员每天要进行大量的诊疗护理操作，职业暴露可能就在我们不经意的瞬间发生，最常见的职业暴露包括锐器伤、手套破损、防护服破损、防护面屏脱落、口罩脱落等，那我们就见招拆招，跟着高晓东主任的讲解来层层瓦解职业暴露。
血源性病原体职业暴露如何处置呢？锐器伤是工作中最常发生的职业暴露之一，尤其是发生血源性职业暴露，往往会让医护人员惊慌失措。针刺伤传播血源性传播疾病是确定的，但是否会传播新冠等呼吸道传染病，目前尚无数据证实。
发生针刺伤后正确的应急处置也可以大大降低感染的概率，需要按照“一挤二冲三消毒四报告”的流程进行处置，在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出污染的血液再用大量流动水冲洗污染的伤口，冲洗后用75%酒精或0. 5%碘伏消毒伤口并及时上报防保科。
如果是破损皮肤，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤；如果溅入口腔、眼睛等部位，应使用大量用清水或生理盐水反复冲洗黏膜，最后评估后是否需要预防用药，但不需要进行隔离观察。
如何预防发生类似的职业暴露或者交叉感染呢？应严格落实好标准预防的相关措施，无论任何时候都要认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，均需要隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质必须采取相应的防护措施。
浙江某医生违规操作导致5人感染HIV事件，为我们敲响了警钟，警示我们要时刻做好标准预防，不仅可以保障自身安全，同时保护就诊者就医安全。还有很多真实的案例，如手术过程中的HIV职业暴露、妙龄护士感染HIV等，都是不可承受的生命之痛，只有根据暴露的风险正确的选择防护用品，才能避免类似事件的发生。
针刺伤发生的高风险因素有哪些？最常见的比如处理医疗废物时、移除静脉针具时、输液前准备、针具回套、动静脉采血等。，国际上很多国家也做了许多预防针刺伤的研究，研究认为工程控制是最重要的举措，最有效的根除/替代措施就是不注射或采用无针系统。

美国在针刺伤防护方面也是经历了很长的发展历程，从1984年第一例职业暴露艾滋病例，到2000年美国颁布针刺伤防护法案，采取使用安全器具、规范利器盒的使用等措施来降低针刺伤的发生率。
但是在临床工作中依旧存在导致针刺伤的危险操作，比如双手回头针帽（尤其是临床采集血气后，血气针套橡皮塞等操作），以及手术器械的传递等操作，稍有不慎，即有可能发生扎伤，所以要求临床非必要不得回套针帽，如必须回套建议单手回套，还有手术过程中免用手技术（HFT）传递器械。手术过程中佩戴手套虽然不能降低职业暴露的风险，但却可以降低针刺伤带来的伤害。缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液，两层手套后血量会减少95%，从而减少经皮损伤污染的病毒载量；佩戴口罩虽然不能降低SSI发生的风险，但却可以保护医务人员发生血液、体液喷溅导致暴露的可能性；脚背全防护拖鞋可有效防止锐器伤，同时降低脚被血液污染的可能性。

呼吸道病原体职业暴露如何处置呢？自新冠疫情发生以来，呼吸道职业暴露成为尤为关注的问题，防护面屏/护目镜脱落、口罩脱落等都是关注的重点，所以口罩的选择、口罩脱落后的正确处理非常关键。
如果污染区诊疗操作中，如果防护面屏/护目镜脱落，需要评估风险，可能需要隔离观察；非诊疗活动中脱落可以立即更换，但不需要进行隔离观察。
如果污染区口罩脱落，应采集紧急避险措施，即刻保护呼吸道（用规范实施手卫生后的手捂住口罩或紧急外加一层口罩等），按规定流程撤离污染区，按照规范要求脱卸防护用品，根据情况可用清水及0.1%过氧化氢溶液或碘伏等清洁消毒口腔或/和鼻腔，佩戴医用外科口罩后离开。后续需要尽快组织专家进行风险评估，确认是否需要隔离医学观察、预防用药、心理疏导等，高风险暴露者按密接人员管理，必要时需要隔离医学观察14天。
预防呼吸道职业暴露，口罩的选择也非常重要。一般来讲，常态化疫情防控下，规范佩戴合格的医用外科口罩就可以满足，但是在接诊高危人群如封控区、密接人员、中高风险区域人员或者开放性肺结核患者则必须正确佩戴医用防护口罩。在新冠疫情防控中，因未正确佩戴口罩导致“一个人毁一座城”的案例也是警示所有人员正确佩戴口罩的重要性，尤其是奥密克戎病毒让人“一秒中招”的高传播性，更是让我们深刻认识到正确佩戴口罩可以显著降低呼吸道疾病的传播概率。

如何正确佩戴及脱卸口罩呢？佩戴口罩需要我们关注的注意事项有哪些呢？首先符合国家相关标准是必要的前提，其次在佩戴口罩前、后都必须清洁双手，佩戴时需要区分口罩的正反面，浅色面向内，有颜色的一面向外，且在佩戴后需要系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部，务必注意口罩应完全覆盖口鼻和下巴，同时注意把口罩上的鼻夹沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部。如果佩戴的口罩为医用防护口罩，还要进行气密性的检查，以确保医用防护口罩佩戴正确。生产口罩的厂家也应根据医务人员性别、胖瘦、不同脸型等提供不同型号的医用防护口罩供临床选择。
脱摘医用防护口罩时同样需要注意避免污染，应先解下面的系带，再解开上面的系带，用手指捏住口罩的系带投入医疗废物容器中，脱卸过程中尤其注意一定不要用手接触到口罩的前面（污染面）！
感悟防护用品的选择固然重要，但医务人员感染高危因素远远不止这些，如调查中发现，上班时长、过度防护、病区和二脱区通风不良等均与感染新冠风险呈正相关，因此需要多方面、多维度的采取措施，才能保证医患安全。无论是血源性病原体，还是呼吸道传播病原体，除了落实正确使用防护用品和手卫生这两项最基础的要求外，还要更多地需要关注标准操作规程、行政管理，还有完善相关的工程控制、根除/替代产品。
封面图片来自网络图文：王小虾

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