新冠疫情3年，随着对病毒认识的深入、抗击疫情经验的积累和恢复社会经济生活的需要，社会面防控措施有所松动，在此背景下医院防控怎么做？困扰着很多医院的决策层，更困扰着数以万计的感控人员，一时不知怎么调整、如何转变。
复旦大学附属中山医院胡必杰教授在“新冠疫情常态防控下医院感控专题培训”中演讲的《医疗机构如何科学应对奥密克戎疫情》给了大家更为明确的答案，必将对新形势下的医院内疫情防控起到非常强力的指导作用，值得医院各级各类人员学习和落实。SIFIC团队特将胡教授讲座视频加以提炼，整理内容如下：讲者：胡必杰（复旦大学附属中山医院感染管理科主任 感染性疾病科主任）
整理：蓝雪0816
近段时间全国各地疫情四起，同时，各地的新冠疫情防控政策也不完全一致。那么，医疗机构如何做好疫情防控呢？近期防控措施会有所调整，因为医疗机构是一个疫情放大器，医疗机构不能放松。如果感控没有做好导致疫情扩散，更加严重。本轮疫情，上海的新冠病例的数量呈现急剧增高趋势，现在的病例量已经明显超过了国庆节期间，但目前还可能不是峰值，还有待于继续观察。今年春季上海的疫情就出现了一波比一波高的状态。这一轮最高峰到什么状态，现在尚不好评估。
由于目前奥密克戎毒株的致病率在下降，传播力在加强，国务院联防联控机制发布了进一步优化疫情防控的《20条措施》。这种背景下，医疗机构如何进一步做好疫情防控呢？
一、快速发现转移和隔离感染者
早期快速识别患者，是控制呼吸道传染病最重要的手法，早期快速识别感染者非常重要，但常常被忽略。只有对可疑病人尽早应用快速精准的病原体检测技术，让临床能够辨别是否为新冠病毒感染，才能及时进行有效的精准防控，这样也可以避免不必要的隔离。
与两年前原始毒株相比。奥密克戎变异毒株病毒具有以下特点：①病毒载量高；②传播力超强；③潜伏期短传代速度快；④经气溶胶传染增多；⑤无症状和轻症状多，绝大多数不累及肺。所以早期发现是关键。
最重要的是与时俱进，门诊入口把关。红外线测体温的精准性很不确定，场所码、健康码、行程码是最主要的筛选手段，可能比症状筛查更有效。
核酸检测是医院内早期快速发现传染源的最佳方法。医务人员的常规核酸检测还要继续做吗？
- 每日症状检查，包括发热、咳嗽等。虽然方便，但是敏感性和特异性相对比较差。
- 抗原检测方便，减少交叉感染，但是敏感性和特异性还不确定。
- 关于核酸检测，医务人员、患者陪护、密接要继续进行。方法是口咽拭子和鼻咽拭子。单管、混管、灵敏度差异还有待于观察。
目前情况下，医务人员还要继续进行核酸检测。根据不同岗位不同风险确定监测频次。感染科门诊呼吸科门诊继续每天检测。其他人员结合当地疫情情况来确定。
从感控优势角度，新冠病毒抗原检测有以下优势与不足。
二、用Ct值精准研判和隔离密接者
医院对核酸阳性病人如何做到“以快制快”呢？
情景：病区中出现阳性患者
采取的措施是隔离感染者；流行病学调查；隔离密接者；疏散人群；环境消毒，环境采样、关闭病房。虽然病房关闭了，但是要快关快解，做到精准防控。
如何判定密切接触者采取相应的措施，非常重要。判定密切接触者有一定的原则方法和技巧，是个技术活，不是人人都能做好的。疑似病例和确诊病例出现症状前2天开始或无症状感染者标本采样前2天开始与其有近距离接触、但未采取有效防护的人员，流行病学调查专业人员根据流行病学调查结果，结合相关部门提供的大数据信息依据以下原则判定密切接触者：
- 同一房间共同生活的家庭成员。
- 直接照顾者或提供诊疗护理服务者。
- 在同一空间内实施可能会产生气溶胶诊疗活动的医护人员。
- 在办公室、车间、班组、电梯、食堂、教室等同一场所有近距离接触的人员。
- 密闭环境下共餐、共同娱乐和娱乐服务的人员。
- 探视病例的医护人员家属或其他有近距离接触的人，密切接触者判定与管理指南员。
- 乘坐同一交通工具并有近距离（1米以内）接触的人员，包括交通工具上照料护理人员、同行人员，比如家属、同事、朋友等。
- 暴露于被病房或无症状感染者污染的环境和物品的人员。
- 现场调查人员评估认为其符合密切接触者的判定标准的人员。
密切接触者的判定不宜扩大化，同时把核酸检测的O基因和N基因的Ct值用于密接的判定。比如员工赵某Ct值40/38，说明病毒载量病毒载量极低，是没有传染性的；员工李某Ct值19/20，说明病毒载量极高，约是赵某的约100万倍，说明传染性很强。
建议，检验科在报告核酸检验阳性的时候，要注明Ct值的具体数值。
核酸检测Ct值为36，有传染性吗？
单纯靠Ct值还有一定的片面性，这要观察Ct值的动态变化情况。如果感染之初，Ct值36，以后逐渐降低，其传染性就逐渐升高；如果恢复期Ct值36，以后Ct值逐渐增高，说明没有传染性了。所以，采样后应尽快获得Ct值，并采取相应的干预措施。必要时进行新冠病毒核酸抗体检测，明确患者是否出现相应的抗体，协助判断是现症感染还是既往感染。
注意，核酸检测复阳的病人基本无传染性！
既往，复阳或复发的新冠康复者并没有引起周围人群的感染或传染，科研人员对这些复阳人群进行研究。
换言之，死病毒没有传染性，国内外的研究结果是一致的，证明核酸复阳是没有传染性的。
急症手术患者新冠病毒咽拭子采样阳性。怎么办？
虽然手术间是密闭的空间，但是洁净手术间的空气是流动的，它有一定的换气次数，所以感染的风险也是相对比较低的。结合患者病毒载量综合研判，精准防控。
三、重视气溶胶传播的感染措施
预防气溶胶传播的方法与可行性如下。
负压病房全新风中央空调系统；排风系统；自然通风；消毒剂喷雾；紫外线照射；移动式空气；消毒机消毒。
空气传播的主要控制方法包括：①负压病房；②通风；③佩戴N95医用防护口罩。
对于负压病房，要实时进行负压监控，使其真正发挥负压病房的作用，降低感染的风险，保证人员的安全。
社区核酸采集也有一定的感染风险。包括接触污染和高浓度病毒气溶胶传播风险。核酸采样点多个采样工位，多个患者同时张口采样，存在很大的感染风险。
防护用品穿脱区的送风与排风也必须重视，必须符合规范。新风采风口不得朝向地面，必须远离污染源，比如医疗废物桶其他的感染性废物等。
卫生间如何预防气溶胶感染呢？如果卫生间地漏不符合要求的话，可以临时进行封堵。比如用胶带，保鲜膜，塑料袋等，防止不同房间空气流通造成感染的播散。
四、评估风险选择PPE和消毒方法
新冠隔离结束以后，相关私人物品如何处置呢？虽然有一些资料提示病毒在不同表面的存活时间，这些数据这是在实验情况下的数据，在现实中到底存活多长时间还未知。具体处置方法如下：
- 对患者进行健康宣教、发放消毒剂、指导消毒剂的浓度配比及使用方法。
- 对可浸泡衣物，如内衣等，用有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟，也可以用60度以上的热水烫洗30分钟，清洗晾干备用；
- 对不宜清洗的织物，如外套在患者出院前给予紫外线灯照射消毒，正面反面各照射30分钟以上，或使用臭氧床单位消毒机进行消毒，装入干净的袋子；
- 大面积物表，如行李箱表面可用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂或消毒湿巾进行擦拭；消毒手机、电脑等电子产品，可以用75%乙醇或消毒湿巾表面擦拭消毒；
- 将行李打包消毒后，送至隔离病区门口处，由医务人员再次对外包装进行擦拭消毒。
- 患者使用后的床单、被套、枕套等应参照感染性织物处置，有效氯1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，或者水溶性包装袋封装后机器清洗消毒，热力干燥。
- 患者使用后的床垫、被芯、枕芯，可采用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭；如果不防水，可采用床单位消毒机或紫外线照射消毒。
- 空气消毒可以用次氯酸喷雾消毒空气。
五、加强新冠脆弱人群的识别与防护
容易出现重症或感染爆发的岗位和人群，如养老院、康复院、血液透析中心、还有肿瘤放化疗人群等，对这些岗位和人员要进行疫苗接种，加强管控措施，核酸筛查，工作人员闭环管理。万一这些人群发生新冠病毒感染，很容易导致医疗资源不足。
医院急诊科不能关，急诊室抢救大厅和入口的感控必须受到关注，必要时可开辟第三抢救通道。
六、全力避免医务人员涉疫减员
在总体上疫情防控放松的当下尤其是重要，但是医务人员的防控不能放松。因为医务人员接触的人群量大，病人各种各样，免疫力低下，基础疾病各种情况都有。所以一旦造成感染，传播的风险也大。有人说：“新冠病毒挡得了一时，但挡不了一世。”这种说法非常值得我们每个人去思考。如果没有严格的防控措施，一个大型城市在两个月内基本可以做到全员感染。骇人听闻呀！如果这样的话，我们的医疗资源能应付得了吗？所以，目前要全部放开是不可能的。
如何保存医务人员的战斗力，减少院内传播风险？
从事急诊、发热门诊、ICU、肿瘤放化疗、血透移植、血液疾病、老年疾病诊治等工作的医务人员加强新冠检测和自我防护。
优化新冠诊治相关人员的防护级别，建议取消防护服务。
出现发热咽喉疼痛咳嗽等症状的医务人员及时进行抗原检测。
医务人员尤其是重点岗位，需要完成疫苗接种并监测抗体水平。医务人员如新冠病毒感染优先使用抗病毒药物PA xlovid等缩短病毒排毒时间。
如此来保证医疗工作的继续有序进行。
防护服改隔离衣，可以降低医务人员工作的负担和劳动强度，也可以降低感染的风险。感染者的抗病毒治疗遵循新型冠状病毒诊疗方案第9版来执行。
胡必杰教授牵头编写的《医疗机构新冠奥密克戎变异株院感防控专家共识》即将发布，国内非常著名的、感控专家、感染性疾病专家、微生物专家都参与编写，很多措施的提出都是基于循证医学的依据，或者尽量运用医学，用数据说话，使防控措施更加科学、更加精准，避免盲目决策，能为医院科学防控、精准防控，提供指导。值得期待！
发表于 2022-12-6 07:45
