【感染科普笔记2022-11-1】史庆丰丨水源污染与耐药菌感染

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史庆丰丨水源污染与耐药菌感染https://mp.weixin.qq.com/s/EMM66JSL3XZfabal7PMIKQ

讲者丨史庆丰

整理丨刘彩艳（榆林市星元医院）

审核丨杜 玲（榆林市星元医院）

来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

背景

耐药菌感染防控是院感日常工作的重要内容之一。近年来，我国耐药菌的监测数据显示，临床分离率和院感发生率居高不下，尤其是碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌，目前分离率从2-3%上升到24.2%。给防控策略带来巨大的挑战，为应对全球耐药菌不断升高的现象，世界卫生组织在2017年将碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌列为优先解决的耐药细菌。

一、基本概述：根据近年医院感染暴发事件分析，可能忽略监管盲区有水槽、开水管路、水龙头、淋浴器、抽水马桶、刷子等，进而引起医院感染的事件。为什么要特别关注耐药菌的水源性感染呢？以水槽为例讲述这些耐药菌是如何形成的、如何传播的并最终感染临床患者。耐药菌生长需要环境和营养成分，在潮湿的水槽中比干燥的物体表面更容易定植耐药细菌，水槽营养成分丰富，水温恒定，从而给细菌的生长提供必要条件。细菌在水槽当中可以最长定植8个月，日常手卫生和器械冲洗在水流的作用下表面定植的细菌可以伴随水滴飞溅而污染周边的区域。近年来对医院ICU进行环境采样，采样的地点主要是已明确感染的CRKP患者的周围环境采样。
二、采样结果情况：患者身边手高频接触的物体表面，比如听诊器，床栏，遥控板，写字板治疗室台面并未检出耐药菌。事实证明日常清洁是可以杀死耐药菌的，但对于日常清洁或监管的盲区，患者身边的洗手池采样发现，洗手池壁上是无耐药菌定植的，而水池孔表面可以粘附有大量耐药细菌，因为采样采用的是特异性筛选平板，根据平板上细菌的颜色不同可以反推到底存在哪些耐药细菌，大致采样下来发现，水池孔表面有多重耐药菌的存在且不止一种，表明水池孔可能是我们以前没有关注的污染重要来源。

三、水池孔和水池壁采样对比结果情况：ICU无论是病房洗手池，治疗室洗手池，污物间清洗池壁，污物间倾倒池壁，这部分区域的池壁上面，采集出阳性CRKP的概率是特别低。我们再看一下CRKP的检出率最高的区域，治疗室水池孔，污洗间清洗冲刷处水池孔，污洗间废液倾倒处水池孔，尤其是污物清洗间。这说明什么——日常环境把患者的废液倾倒后的清洁消毒值得我们关注，同上也是监管盲点。那么为什么洗手池以及治疗室水池，也会分离出耐药细菌？我们知道在ICU设置水池的初衷是为了方便医务人员手卫生，减少耐药菌通过手来传播。

四、国外研究数据情况：2010年10月—2011年2月在水槽当中发现携带两个质粒的大肠杆菌，2011年10月-2012年1月，相差1年分离出另一种含有耐药质粒的肺炎克雷伯杆菌。2012年1月这两个细菌发生了密切的质粒交换。肺炎克雷伯杆菌体内的质粒，通过这样的结合作用传递给大肠杆菌，最终导致大肠杆菌含有三个耐药质粒，形成对碳青霉烯抗菌药物高度耐药的现象，这就给大家提醒。碳青霉烯抗菌药物敏感的细菌最终转化为耐药细菌，原因是不同的细菌之间通过质粒结合而形成的。
五、采样方案：经过重点关注门诊区域、ICU、普通病房、行政区域，以及区域的洗手池，拖把清洗处，废液倾倒处，区域水池孔等，看看这些地方有哪些细菌及耐药菌携带率。首先进行耐药基因的鉴定，重点关注KPC和NDM耐药基因，临床分离率。其次，判断OXA-23和OXA-48，因为这两个耐药基因主要是起源于水环境当中的，如果水环境当中受到污染特别严重，那么这两个基因的分离率是特别高的，此外，我们还把环境样本来进行建立一个显示，筛选培养，培养后对可疑的细菌进行MALDI-TOF质谱仪鉴定，最终来鉴定这些细菌种类包括哪些。
六、耐药分析结果情况：碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌，主要在普通病房和ICU可以分离的出来，在门诊区域还有行政区域等患者很少接触的区域，反而不容易分离出来临床常见的耐药细菌。另外比较独特的现象，是不论是普通病房、ICU，还有门诊区，在这些区域里面都分离出较多的嗜麦芽窄食单胞菌，虽然看起来这些区域分离出来数量完全不一，但是我们把分离数量和总率进行率的比对，可看到分离率非常接近，而且统计分析出来也是有统计学差异的，因此我们做出一个推断——嗜麦芽窄食单胞菌可能来源于自来水当中。

七、本研究结论：做这个研究之前，曾对ICU的水龙头，以及周边的污染区域进行基因的研究，结果无论ICU洗手池，还是治疗室的洗手池、水龙头出水口，可被大量的细菌污染，且水龙头在使用过程中会进行喷溅，导致水龙头周边40厘米处，吸水抹布均可分离出大量的细菌。靶基因样本使用的是二类基因测序，测序结果发现，细菌主要以奥斯陆莫拉菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主。这两个细菌主要来源于自来水当中。此外，另外一个模拟实验，用洗手液荧光液来替代，模拟手卫生，结论为水龙头的顶端、池壁，入水孔等均有荧光液喷溅和残留，表明在洗手过程当中，水流速度过快，很容易冲溅手部携带的细菌，水流特别大的情况下，易导致水池底部喷溅，最终导致耐药菌污染周边的环境。针对上述样进行耐药基因的分析，可发现临床常见的KPC耐药基因和NDM耐药基因，在ICU和普通病房的分离率最高。而OXA-23和OXA-48起源于水当中的耐药菌，反而在分离率特别低。提示这两个耐药基因，与环境污染无关。

经统计分析发现，无论是普通病房还是ICU，废液倾倒处NDM和KPC这两个耐药基因检出率最高，除此之外我们还关注KPC和NDM这两个耐药基。不仅可在鲍曼不动杆菌中可以检测出来，在铜绿假单胞菌中也可检出，正常胃肠道的肠杆菌和细菌也可检出，意味着废液倾倒处这两个耐药基因很有可能来源于患者所排放的废液中，患者产生废液处理不当，可能导致耐药细菌和耐药基因在区域内污染，直接间接导致医院感染的事件的发生。
以上事件中水源性感染和医院感染的关系不止于此。因此，我们要提高警惕，重点来关注一些日常监管盲区所引起的耐药菌的感染事件。
图文：王小虾

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