讲者丨陈志强
整理丨孙双凤（河南省骨科医院）审核丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
颅内感染是开颅术后严重的并发症之一，感染易增加死亡风险，或需要二次手术，加重经济负担。当颅内感染遇到多重耐药菌感染，抗生素选择有限，无疑对患者的治疗是雪上加霜。2021年的全国感控与耐药感染大会上，海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)疾病预防控制科陈志强教授通过分享上海某医院2015年6月-2020年12月关于开颅术后颅内感染患者脑脊液阳性率、病原菌分布及耐药性等的回顾性研究，为我们在颅内感染的预防与控制方面提供了宝贵的方法和思路。
研究背景开颅手术是脑外科常规手术，患者术后颅内感染危险因素包括开放性颅脑损伤、脑脊液漏、留置引流管、血脑屏障破坏手术及住院时间延长、基础疾病等，均会增加颅内感染的风险。开颅术后颅内感染是术后严重并发症，导致颅内感染的病原菌很多，包括细菌、真菌、病毒和寄生虫，增加患者死亡风险、增加二次入院风险、加重患者经济负担，延长患者住院时间。多重耐药菌抗菌药物极少，易增加死亡风险，颅内感染患者存在天然的血脑屏障抗生素选择有限。因此颅内感染遇到多重耐药菌，对患者而言，无疑是雪上加霜。
脑脊液培养是颅内感染诊断的金标准，但传统的培养方法阳性率低，因此改善和提高阳性率，以及病原菌的监测，对于临床指导应用，院感的精准防控、目标防控有着重要的意义。
研究目的、对象及方法研究目的：分析开颅术后颅内感染脑脊液培养结果及病原菌耐药性。
研究时间：2015年6月-2020年12月。
研究对象：上海长海医院开颅手术患者。
入组标准：开颅术后颅内感染患者、同时行脑脊液培养。
排除标准：入院已有颅内感染；开放性颅脑损伤患者。
研究方法：回顾性收集开颅术后患者颅内感染相关资料及脑脊液微生物培养结果，对培养阳性情况、病原菌分布及耐药性进行分析。
观察指标：
脑脊液培养阳性率；
培养阳性病原菌构成比；
革兰阳性(G+)菌对常见抗菌药物的耐药率；
革兰阴性(G-)菌对常见抗菌药物的耐药率；
研究结果
讨论与分析本研究中脑脊液病原菌的阳性率为36.67%，其中G+菌占66.66%，G-菌占33.33%，脑脊液培养的传统方法耗时，检测病原菌种数有限，阳性率低约30%-40%，ShiZH等的研究显示脑肿瘤患者略高，阳性率为42.70%；影响脑脊液培养阳性率的因素包括病原菌浓度、采样前使用抗菌药物、培养方法等。抗菌治疗前采集、增加脑脊液采集量、延长培养时间(特殊病原菌如结核分枝杆菌检出)是几种提高阳性率的方法，有研究显示将脑脊液置于血培养瓶可提高阳性率；相关文献表明，宏基因二代测序(mNGS)可提高阳性率，不受抗菌药物影响，检测菌种数多于传统方法；《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》中针对疑似颅内感染患者，首次培养阴性，建议连续培养2-3次，时间≥10d；若2-3次阴性，建议mNGS以提高阳性率。
本研究分离病原菌G+菌居多(66.66%)，其中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)占65.63%。国外学者研究显示G+菌占84.28%，以葡萄球菌为主；国内数据显示G+菌为主，CNS为主要致病菌，CNS多定植于皮肤，脑脊液漏、留置引流管，移位至颅内引起感染。
本研究分离病原菌G-菌占33.33%，其中较多为鲍曼不动杆菌(21.88%)、肺炎克雷伯菌(18.75%)。相关研究显示，颅内感染G-菌有增长趋势；RuanLX等学者研究显示采用mNGS技术，8例颅内感染均检出鲍曼不动杆菌。针对鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌因环境中广泛存在，可定植于患者、医疗设备、水、空气等各个部位，无生命物表易成为污染源。
本研究未检出真菌，但相关报道显示真菌可成为颅内感染致病菌，以念珠菌、曲霉菌及隐球菌为主，仍不容忽视。
本研究结果显示CR-AB检出率为100%，CR-KP检出率为50%，MRSA检出率为25%，WHO将CRGN列为急需研发抗菌药物的首要等级，且CR-AB的院感发生率上升趋势，有报道显示其耐药率高达80%；SinhaS等报道了一起CR-KP神经外科病房暴发事件；因CR-KP、CR-AB易传播、且缺乏有效抗菌药物、显著增加死亡风险，因此，防控措施尤其重要，严格手卫生、接触隔离、环境物表清洁消毒等均为有效的防控手段。
本研究的局限性在于：①培养的病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌，因这类细菌常见皮肤定植菌，存在污染可能；②检出病原菌阳性率低(36.67%)：检出病原菌分布、耐药性可能无法代表观察总体情况；③本研究方法为回顾性研究方法，患者相关资料的收集存在遗漏，未获得部分病原菌的药敏结果。不同地区、医疗机构的病原菌分布及耐药性不尽相同，本研究通过监测，旨在指导临床抗菌治疗，为颅内感染及多重耐药菌的精准防控提供依据；因脑脊液培养阳性率较低，应严格执行相关采集规范或采用灵敏度较高的检测方法；虽然检出病原菌以CNS为主，但CR-AB、CR-KP感染形势严峻，建议采取MDT方式，严格执行相关防控规范，遏制增长和传播。
感悟陈志强教授通过分享本院的开颅术后颅内感染患者脑脊液阳性率、病原菌分布及耐药性，并提出规范采集标本、选用灵敏度较高的检测方法等，且需要加强多学科之间的协作，为指导临床用药、精准防控中枢神经系统感染提供了理论依据，对开颅手术后感染防控有较强的指导意义。
封面图片来自网络图文：王小虾
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发表于 2022-11-9 21:43
