【感染科普笔记2022-10-28】胡必杰丨综合性医院结核病诊断和防控

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胡必杰丨综合性医院结核病诊断和防控https://mp.weixin.qq.com/s/za0-vYmsXsVv6bpnJXyTXg

讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）

整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

编者按

近3年来新冠肺炎作为突发呼吸道传染病受到越来越多的关注和重视，而一直存在却逐渐被淡化的结核病依然对人类健康造成威胁，有效筛查和及时发现对结核病救治患者尤为重要，同时，也能遏制医院感染发生。那么，对于综合性医疗机构，如何在众多就诊患者中快速排查出结核病患者？具有空气传播能力的结核病又该如何落实感染防控措施？且听著名感染病专家胡必杰教授的分享。

一、我国结核病现状

2019年全球有1000万人罹患结核病，因结核死亡人数约141万。

• 中国是全球结核病高负担国家之一。
• 发病率低于全球水平，也低于东南亚/西太地区平均水平。
• 发病数占全球的8.4%。
  
  

结核病死亡人数近二十年首次上升，而结核病患者发现率却呈现断崖式下降，我国结核病例上报者中，95%为肺结核，其中仅37%有病原学确诊，而多重耐药结核病的诊断和治疗质量更是亟待提升。
（一）发现率低的原因：

• 普通结核病的病原学阳性率低，无法做药敏试验。
• 药敏试验不可及。
• 药敏试验能力不足。
• 患者因经济原因不愿意做药敏。
• 药敏试验质量问题。
  

（二）纳入治疗率低的原因

• 药敏试验耗时长，患者易丢失。
• 无法组成有效治疗方案。
• 对病人的追踪管理不到位。
• 患者经济等原因不接受治疗。
  

（三）治疗成功率低的原因

• 治疗方案不够有效。
• 患者全程管理和支持不足。
• 患者个体差异。
• 患者经济负担重。
  

二、结核病的诊断技术
抗酸染色/涂片镜检-灵敏度低，培养为基础的结核检测和药敏试验，要求高、耗时长，分子诊断学是快速的诊断方法，是里程碑式结核病诊断方法。
（一）WHO指南推荐的结核病快速分子检测- Xpert®MTB/RIF

• 操作方面：简单，仅需1个步骤的准备工作。获得结果的时间< 90min。非分枝杆菌实验室人员仅需要最多1天的培训。
• 性能方面：敏感性与培养相似。通过rpoB基因同步检测利福平耐药。
  

（二）Next-generation Sequencing(二代测序)

• 结核分枝杆菌检测 (敏感性不优于结核特异性检测包括分枝杆菌培养) 。
• 菌株药敏检测(覆盖所有药物耐药基因，包括贝达喹啉等新型抗结核药物)。
  

三、潜伏结核(LTBI)潜伏结核( Latent tuberculosis infection , LTBI )是指对结核分枝杆菌抗原剌激的持续免疫应答状态，但无临床活动性结核证据。
（一）潜伏结核(LTBI)发病率

• 中国潜伏结核感染人数3.5亿。
• 中国农村TST阳性率15.5-41.7%(但因卡介苗接种，TST可能高估LTBI发病率)，IGRA阳性率13.5-19.8%。
• 在学生及青少年中，IGRA阳性率<10%。
• IGRA阳性LTBI患者中，前2年活动性结核的发病率为0.87/100人年，之后3年为0.26/100人年。
  

（二）WHO潜伏结核（LTBI）指南潜伏结核(LTBI)筛查（2018 WHO指南:潜伏性结核感染的程序化管理）

• 强烈建议对以下患者进行潜伏结核筛查：①HIV感染患者；②活动性结核病密切接触者；③开始接受抗肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗的患者；④接受透析的患者；⑤准备器官或骨髓移植的患者；⑥矽肺患者。
• 可以考虑对以下患者进行潜伏结核筛查：监狱服刑者、医务人员、来自TB高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者。
• 不推荐对以下患者进行潜伏结核筛查：糖尿病患者、酗酒者、吸烟者、低体重者。
  

四、结核病的感染防控策略（一）结核病传播风险

• 通过吸入带菌飞沫(空气传播的微粒直径为1-5μm)。
• 未经治疗的活动性肺/喉部TB患者具有传染性，尤其是存在空洞性病变时或痰涂片找抗酸杆菌(acid -fast bacilli，AFB)阳性时。
• 痰涂片阴性但培养阳性的肺TB患者。
• 痰结核分枝杆菌核酸扩增试验( NAAT )阳性时。
• 无论AFB涂片是否阳性，短期(<9日)培养可生长传播风险较高。
  

（二）结核病防控FAST策略
（三）结核病感染防控层级管理，具体层级包括
1.管理控制(首要且最重要)——预防/减少飞沫核的产生，降低暴露风险，具体措施包括：筛选、隔离、咳嗽礼仪、缩短停留时间

• 咳嗽症状筛查。
• 肺结核症状筛查。
• 指导肺结核可疑症状者分开候诊、就诊，或为其提供优先快捷就诊。
• 咳嗽礼仪和呼吸卫生宣教。
• 提供外科口罩，指导其正确佩戴。
  

2.环境工程——通过工程管理降低飞沫核浓度，防止播散使用良好的通风系统非常重要，自然通风、机械通风和混合通风取决于医疗机构具体情况，自然通风时加大窗户开窗尺寸，当自然通风不能提供足够通风效果时增加机械通风，同时辅以空气消毒装置。
3.个人防护(最后一道防线)——避免吸入飞沫核，保护易感者，进一步降低暴露风险，注意防护口罩佩戴的正确性、密合性测试，确保佩戴有效，患者应佩戴外科口罩。以下人员也应做好相应防护：（1）与已知或疑似TB患者在进行相关风险操作（包括：支气管镜检、诱导痰液采集或给予雾化治疗)期间在场人员（2）与已知或疑似TB患者共处同一封闭空间人员(如交通运输工作者)。
小 结在新发传染病流行之下，如结核病此类传统传染病并未销声匿迹，表现越来越复杂，肺结核、肺外结核，特别是腹腔结核、淋巴结核等类型众多，极易漏诊。充分利用分子诊断技术、二代基因测序等快速有效的诊断诊断方法，对遏制传染病的播散和蔓延有着重要作用。加强潜伏结核的有效管理，早期发现，及时治疗，才能有效控制结核病的发展和致死率。胡必杰教授通过分享结核病诊治案例和中山医院结核病诊治经验，通过严格落实“管理控制、环境工程、个人防护”三道防线，切实做好综合医疗机构的结核感染防控。
实现世界卫生组织2035年终止结核病的目标任重道远，需要大家共同努力！
图文：王小虾

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