探案丨救命用的人工血管感染了，如何是好？

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探案丨救命用的人工血管感染了，如何是好？
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原创 方婷婷 金文婷等 SIFIC感染视界[/url] 2022-10-24 21:01 发表于上海

作者：方婷婷 金文婷 马玉燕  

审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介男性，48岁，山东人，2022-03-07入中山医院感染病科。主诉：主动脉夹层术后反复发热7月。现病史：

• 2021-07-15 因“主动脉夹层（Stanford A型）”在当地医院行“主动脉人工血管置换术”。
• 2021-08 术后1月开始出现发热，Tmax 39.0℃，伴寒战，无胸闷、咳嗽、腹痛、尿急尿痛等，自服布洛芬效果不佳，仍有反复发热。2021-09当地血培养阴性。
• 2021-10 至北京某三家医院查血培养：肺炎克雷伯菌（具体不详），予美罗培南抗感染8天后体温降至正常，改为法罗培南口服1月。
• 2022-12-05 再次出现发热伴寒战，当地行血培养：肺炎克雷伯菌，予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，体温转平。
• 2022-02-19 出现乏力、纳差，无发热，当地PET-CT：1.胸主动脉夹层术后改变，人工血管周围及前上纵隔内低密度伴糖代谢异常增高、纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑炎性病变；2.右侧额颞叶脑梗死。02-26头颅MRI：右侧额叶、枕叶急、亚急性脑梗死。未予抗感染治疗。
• 2022-03-03再次出现发热，Tmax 42℃，伴寒战，查血常规：WBC 10.7X10^9/L，N% 74.0%，CRP 121.44mg/L，PCT 0.15ng/ml；血培养：肺炎克雷伯菌、ESBL阳性，敏感：哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、阿米卡星、左氧氟沙星，耐药：头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟，予美罗培南抗感染，仍发热，为进一步诊治03-07收入我科。
• 病程中，精神稍萎靡，胃纳欠佳，大小便正常，体重无明显下降。
  

既往史：

• 高血压10年，曾口服非洛地平降压，术后监测血压偏低，已停用降压药物；确诊2型糖尿病2年，不规则服用沙格列汀降糖，未监测血糖；否认肝炎、结核及接触史。
  

二、入院检查(2022-03-07)【体格检查】

• T 38.3℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 118/71 mmHg
• 浅表淋巴结未及肿大，精神稍软，双肺未及明显干湿啰音，心率齐，心瓣膜区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢不肿，神经系统检查(－)。
  

【实验室检查】

• 血常规：WBC 9.5X10^9/L，N% 85.5%，Hb 101g/L，Plt 198 X 10^9/L；
• 炎症标志物：hs-CRP 38.4mg/L，ESR 48mm/H，PCT 8.38ng/ml；
• 生化：ALT/AST 29/25U/L，Alb 38g/L，Cr 64μmol/L，
• 糖化血红蛋白：7.2%，空腹血糖 7.4mmol/L；
• 心脏标志物：cTnT 0.03ng/ml，pro-BNP 400.2pg/mL;
• T-SPOT.TB A/B 0/0（0/180），G试验、血隐球菌荚膜抗原：均阴性，
• 自身抗体、肿瘤标志物、免疫固定电泳均阴性；
  

【辅助检查】

• 心电图：正常心电图。
• 心超：人工升主动脉前方见不规则回声区，请结合临床；LVEF 70%。
  

三、临床分析病史特点：

中年男性，主动脉夹层人工血管置换术后1月起出现反复发热寒战，病程7月余，，有糖尿病基础，WBC、中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，外院多次血培养阳性，为肺炎克雷伯菌，抗细菌治疗有效，停药后反复，PET-CT：人工血管周围及前上纵隔内低密度伴糖代谢异常增高，纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑为炎性病变，考虑主动脉植入物感染明确。此次再次出现发热，美罗培南效果不佳，病原体及鉴别诊断考虑如下：

• 肺炎克雷伯菌：外院多次血培养为肺炎克雷伯菌，PCT升高，抗感染有效，停药后反复，需考虑该菌所致植入物感染可能，反复发热考虑与疗程不足，过早停用抗菌药物有关。此次再发，美罗培南效果不佳，长期抗菌药物暴露，3月内反复住院，需警惕耐药菌尤其是CRKP可能；反复血流感染，外院MRI提示脑梗死，菌栓可能大，入院后需完善腹盆增强CT、胸主动脉CTA等排查脏器栓塞情况，警惕局部脓肿形成。
• 混合感染或阳性球菌：植入物感染的病原体以阳性球菌为主，此次再次发热，美罗培南效果不佳，需考虑混合感染尤其是美罗培南无法覆盖的耐药的革兰阳性球菌如MRSA、肠球菌等，入院后予复查血培养，完善血mNGS排查可能合并的病原体。
• 其他发热原因：亚急性病程，病程7月余，抗感染后发热反反复复，外院PET-CT见纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，需排查非感染性疾病如血管炎、血液系统肿瘤等，必要时可行锁骨上淋巴结活检、骨穿+活检等病理检查进一步明确。
  

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2022-03-07 入院后予完善血培养，为排除其他致病菌感染送检血mNGS后即予厄他培南1g qd ivgtt抗感染，辅以监测血糖，沙格列汀5mg qd、二甲双胍0.5g bid口服降糖等治疗，血糖控制可。
• 2022-03-08 血培养报阳：同时四瓶，报警时间:14h，涂片:找见革兰阴性杆菌。
• 2022-03-10 血培养菌种鉴定：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，药敏见下图；血mNGS（03-07送检）：检出肺炎克雷伯菌核酸序列383条；胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后，人工升主动脉周围及纵隔气管右前方渗出改变及少量积液可能
• 参考文献[1] Sixt T, Aho S, Chavanet P, , et al. Long-term Prognosis Following Vascular Graft Infection: A 10-Year Cohort Study. Open Forum Infect Dis. 2022 Feb 1;9(4):ofac054. [2] Padmanabhan C, Poddar A. Infections of the aorta. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Apr;38(Suppl 1):101-114. [3] Guo YL, Lu X, Zhu L, et al. Infective Artery Rupture of Renal Allografts: A Single-Center Retrospective Study in China. Curr Med Sci. 2022 Aug;42(4):847-855.
  

• 2022-03-11 调整抗感染方案为：美罗培南1g q8h ivgtt+阿米卡星0.6g qd ivgtt联合抗感染，热峰较前下降；复查WBC 7.59X10^9/L，N% 77.1%，hs-CRP 24.9mg/L，ESR 49mm/H，PCT 0.72ng/ml；
• 2022-03-14 再次高热，Tmax 40.5℃，复查血培养、血mNGS；hs-CRP 44.9mg/L，PCT 22.8ng/ml；加用达托霉素350mg qd ivgtt覆盖可能的MRSA；
• 2022-03-15 体温转平，血培养：同时二瓶，报警时间:15h找见革兰阴性杆菌；
• 2022-03-16 血mNGS（03-14送检）：检出肺炎克雷伯菌核酸序列2512条；
• 2022-03-17 血培养菌种鉴定：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，药敏如前；心脏外科专家会诊：如反复发热、寒战、菌血症，内科保守不佳，可考虑手术治疗，但告知风险较大。与患者家属充分沟通并详细告知相关风险后，患者及家属要求再次尝试内科保守治疗，暂不考虑手术。
  
  

2022-03-19 体温平，未再发热，无胸痛、胸闷等，随访WBC 7.38X10^9/L，N% 69.2%，hs-CRP 17.0mg/L，ESR 47mm/H，PCT 0.86ng/ml；考虑反复血培养及mNGS无阳性菌感染依据，停达托霉素，继续美罗培南1g q8h ivgtt+阿米卡星0.6g qd ivgtt联合抗感染。

• 2022-03-24 复查血培养转阴，血mNGS：检出肺炎克雷伯菌核酸序列97条，较前明显减少；03-30随访胸腹主动脉CTA：较前略吸收好转。继续抗感染。因疫情封控原因，于我科持续住院抗感染治疗。
• 2022-05-06 胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后改变，人工升主动脉周围少许渗出，较22-03-30片稍有吸收。
• 2022-05-29 患者体温平，未再发热，无不适；随访WBC 6.72X10^9/L，N% 56.8%，Hb 127g/L，hs-CRP 1.9mg/L，ESR 10mm/H，PCT 0.07ng/ml；06-06静脉联合抗感染已满三月，发热未再反复，血培养、血mNGS转阴，炎症标志物正常，CTA示病灶逐渐吸收；尝试停美罗培南、阿米卡星，改法罗培南0.2g tid口服出院。
  
  

出院后随访：

• 出院后体温平，无不适，继续口服法罗培南约40天后自行停药，未再发热。
• 2022-10-12 停药三月后，我院门诊随访，体重较出院时增加10kg，炎症标志物、血培养、血mNGS均阴性，胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后改变，人工升主动脉周围少许渗出，较22-05-16相仿。
  

治疗前后体温变化情况

治疗前后炎症标志物变化

五、最后诊断与诊断依据最终诊断

• 人工血管感染继发血流感染（肺炎克雷伯菌）
• 主动脉夹层A型(人工血管置换术后)
• 脑梗死（右侧额叶、枕叶），2型糖尿病，高血压
  

诊断依据

中年男性，主动脉夹层人工血管置换术后1月起反复发热伴畏寒寒战，WBC、中性粒细胞升高，CRP、PCT等炎症标志物明显升高，反复血培养阳性均为肺炎克雷伯菌，抗感染有效，停药后反复，药敏显示耐药性逐渐增加，PET-CT及胸主动脉CTA：人工血管周围及前上纵隔内渗出伴糖代谢增高。入我科根据药敏长程联合抗感染后体温转平，炎症标志物降至正常，血培养、血mNGS转阴，血红蛋白、体重上升，CTA见病灶吸收，未再反复。因此人工血管感染继发血流感染，肺炎克雷伯菌引起诊断明确。

六、经验与体会

• 随着动脉腔内支架置入术及人工血管置换的不断完善，及其在世界范围内的广泛开展，使得主动脉夹层、主动脉瘤等危急患者的抢救成功率及存活率大大提高。随之而来的是，支架或人工血管感染也日益增多且倍受关注。报道显示，人工血管移植物感染发生率为1~3%。支架移植物置入并与血管壁贴附过程中可导致内皮细胞脱落，使得宿主血细胞和血浆蛋白覆盖其上，有利于细菌侵入动脉壁。目前，普遍认为支架移植物感染与红细胞、血小板和纤维蛋白原黏附在其表面相关。血管腔内支架移植物与传统手术血管移植物相比，更易受细菌污染而发生支架移植物感染，且感染一旦发生，毒力更强、后果更严重。该患者术后1月内出现寒战发热，血培养阳性，首先即应考虑到植入物感染可能。
• 病原体以革兰阳性球菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌多见，但1/3的病例可见革兰阴性菌，得到培养结果之前，通常经验性选用万古霉素联合具有抗革兰阴性菌活性的抗菌药物，例如头孢曲松、氟喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦等经验性抗感染。约50%-85%的主动脉人工血管或支架感染病例血培养可呈阳性；应积极完善病原学检查。由于医源性操作的原因，耐药菌如MRSA、MRCoNS、产EBSL肠杆菌等感染的机会日益增多。该患者多次血培养为肺克，起初哌拉西拉/他唑巴坦、美罗培南等广谱抗菌药物有效，入院前再发，美罗培南效果不佳，需警惕混合感染尤其是耐药革兰阳性球菌感染可能，予完善血mNGS检测未检出阳性球菌及其他病原体依据，更增强了我们加强抗肺克的信心，在NGS结果回报后停用了达托霉素。
• 人工血管或支架感染，一旦发生，后果严重，病死率高；报道称，主动脉血管移植物感染的病死率可达33% ～58%。故应重视支架移植物感染的发生，并尽一切可能预防。对已经发生的支架移植物感染的患者，须慎重选择保守治疗，必要时果断行外科手术清创修复。遗憾的是，人工血管或支架感染后二次手术难度极大、死亡率高，因此一旦感染，应积极明确病原体及药敏、强效联合抗感染、延长抗菌疗程，增加保守治疗成功率。目前人工血管或支架感染目前尚无统一的抗菌疗程，时间长短取决于多种因素，包括患者的免疫力、感染部位、病原体、移植血管来源(自体血管还是人工血管)、原位还是异位血运重建，以及治疗效果(发热、白细胞计数、血流动力学稳定性)。总体来说，主动脉人工血管或支架感染至少需要6周的静脉用抗生素和/或口服抗菌药物。若病原体耐药性强、培养结果持续呈阳性和/或炎症标志物恢复过程缓慢、局部脓肿形成无法清除等，可能需要较长的疗程，少数患者甚至需终身抗感染。该患者外院抗感染有效，停药后复发，反复数次，考虑与抗感染疗程不足有关；入我科明确病原体后予静脉联合抗感染满3月、炎症标志物正常、血培养转阴、随访CTA病灶明显吸收后尝试序贯以法罗培南口服，患者未再发热，口服1月后停药，病情稳定未再复发。停药4月后随访，体温平，体重较前增加，贫血改善，炎症标志物正常，血培养+血NGS阴性，影像学稳定，治疗成功。
  

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