医疗用水一直是大家极易忽视的院感风险，近年来由此引起的院感事件屡见不鲜。在一些重点科室推行和使用纯化水和无菌水一直被认为是最优的解决方案。但随着监测结果的出炉以及新的研究发现，纯化水似乎不能完全根除这些污染。
国内外现状
2018年，美国感染控制的一篇研究显示，内镜清洗后若不及时晾干（图1左），将导致细菌在内腔表面繁殖并形成生物膜（图1右），究其原因是所使用的终末漂洗水中细菌含量超标。这也就意味着内镜的清洗、消毒步骤再完美、再干净，最终结果可能被这种小小的疏忽给毁掉。看来终末漂洗水的水质很关键！
（图1）
无独有偶，2019年上海市院内感染质控中心对多家三级医院的内镜终末漂洗水和口腔用水的监测也显示，内镜终末漂洗水的合格率仅为63.09%，口腔科用水合格率更低（图2），并且15.19%的水样中后续还培养出非结核分枝杆菌。要知道几乎所有医院都有独立的纯水处理系统，1家医院自述进水端添加无菌水，但终末出水端依然超标严重。
口腔科用水的细菌监测结果（图2）
真是不测不知道，一测吓一跳！那么，问题究竟出自哪里呢？
纯化水不等于无菌
我们先来看下国家规范，其实我国相关规范对医疗用水还是比较宽容的，绝大多数用水仅需符合《生活饮用水卫生标准（GB5749—2020）》，即：水中细菌菌落总数≤100 CFU/mL，且不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。《软式内镜清洗消毒技术规范（WS507—2016）》对内镜的终末漂洗用水的要求比较高，所用的软水或纯化水需满足细菌总数应≤10 CFU/100mL。
从上述规范可以看出，自来水是允许存在一定的细菌。近年来对内镜的关注越来越高，对最后的终末漂洗用水也提出了很高的要求，为此各医院纷纷在这些重点科室安装纯化水设备，并认为可以高枕无忧了！
（图3）
然而，事实远比我们常规认知复杂：初始端的纯水到终末端的出水口，需经过狭长而复杂的管道，缓慢的水流容易将携带的细菌黏附在管壁上（图3）。一旦时间久了，管路内表面就可形成生物膜，这不仅腐蚀金属管壁，还会导致更多的细菌在水流剪切力作用下播散至整个水路（图4）。这个时候，进水端哪怕使用无菌水，出水端的水也存在细菌超标的可能。
自来水中生物膜形成示意图（图4）
如何科学的消毒
看来水管路污染是造成用水不合格的关键，那么有没有合适的处理方案呢？或许很多人第一反应是，使用前先把水空放30秒，亦或定期使用消毒剂对水管路进行消毒。
我们先来看第一种方案：1月18日至2月8日对A医院的自动清洗机和手工槽的终末水进行采样分析。尽管这些纯化水都来源于独立的处理设备，但右侧手工槽和手工槽3的终末水一直不合格（表1和图5），且细菌形态学基本一致，说明2个点的水源已被污染。此外，1月23日发现右侧水槽水不合格后，24日采样前先使用棉签对水龙头刮擦清洗，然后再放水2分钟，结果依然不容乐观。
表1 纯化水采样结果汇总
（图5）
微生物鉴定显示，图中红色细菌为藤泽甲基杆菌，这是自来水中常见的耐氯细菌，虽然水中营养成分不足而生长周期较长，但在水路中长期存在可缓慢形成生物膜。此外，水生细菌培养条件非常苛刻而导致约90%细菌种类无法被发觉，这意味着实际细菌种类和数量远超图5的结果。
我们再看下第二种方案：12月10日，B医院的内镜中心的终末漂洗水不合格，且自动清洗机的水样超标严重。厂商随后在水路中添加过氧乙酸进行一过性消毒，12月15日的样本复测依然超标严重（图6）。
（图6）
从上述实例可以看出，水管路一旦形成生物膜，对出水口消毒或者水管路一过性消毒的效果非常有限。
持续性次氯酸消毒在水路消毒的应用
针对这种情况，我们真的就束手无策了吗？让我们把目光再瞄向次氯酸消毒剂。
近年来，次氯酸消毒剂在医院消毒中已大显身手，无论是多重耐药菌还是新冠病毒，在100mg/L~200mg/L的有效氯含量面前纷纷丢盔弃甲。传统含氯消毒剂虽然具有很强的消毒作用，但强氧化性和腐蚀性限制了它的应用场景。次氯酸消毒剂除保持较强的消毒能力外（可去除生物膜），因为纯度高、所需浓度低并安全有效，非常适合在诊疗器械清洗和消毒环节应用。如果用它来消毒水路，并维持它的浓度恒定，这样既不用担心管路被腐蚀，又能从根本上解决已存在的生物膜，这么“一箭双雕”的方法可行吗？
（图7）
来看下《中国感染控制杂志》最新的一篇研究——持续性次氯酸消毒对内镜终末漂洗水的消毒效果。在常规纯化水管路上外接一个次氯酸水生成设备并恒定输出10mg/L浓度的次氯酸（图7），已形成的生物膜被清除的干干净净（图 8）。宏基因组二代测序分析（mNGS）鉴定也显示，常规培养无法显示的细菌种类和数量均有非常显著的改变（表2）。
表2 安装前后的mNGS测序结果
注：安装后的细菌多为mNGS实验的背景菌，具体分析可见参考文献5
（图8）
从上述介绍，不难看出向水路中添加次氯酸持续消毒，不失为解决长期水路污染以及清除生物膜威胁的最佳方案！
佳姆巴次氯酸智能生成投加系统是一种特别适用于内镜中心、口腔科、消毒供应室等重点部门的水路消毒设备，具有以下优点：
占地小，安装和维护简单；
输出稳定。可持续生产出恒定浓度的次氯酸水，独有的远程可视化监测设备可根据水流速智能维持消毒浓度，精准投放；
性能高效。所产出的次氯酸水纯度高、消毒效果显著，可清除原管壁上的生物膜，达到一劳永逸。
安全无损。纯次氯酸几乎无氯离子，因而不损伤原有输水管路和金属器械，非常适合医院内应用。
发表于 2022-10-24 08:09
