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骨髓移植单元的安全设计和维护
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原创王伟伟SIFIC感染循证资讯 2022-10-10 19:30 发表于江苏
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常州市第一人民医院  王伟伟 编译
接受骨髓移植（BMT）或血液肿瘤化疗的患者往往免疫功能受到严重抑制，并面临多种感染风险。这些治疗会导致粘膜表面受损、屏障防御受损、全血细胞减少、细胞和体液免疫受损。
患者面临内源性感染以及来自周围环境中病原体的风险，尤其是来自空气、水、仪器和物表的病原体。对健康人影响不大的环境微生物可能对移植受者构成重大威胁。
因此，通过专家的参与来对患者的环境进行安全设计是至关重要的，可以最大限度地减少环境中普遍存在病原体的暴露风险。本文旨在通过合并国际和文献中的设计标准所制定的规范，总结建议。
骨髓移植单元的现行指南
搜索策略
作者搜索了以下关键词进行综述：指南、设计标准、通风规范、高效空气过滤、水源性暴发、水系统设计。检索的数据库包括 PubMed、CINAHL、CDSR，DARE 和 EMBASE，纳入了 2000 年 1 月至 2021 年 10 月发表的指南、评论和原文，这些文献详细阐明了针对骨髓移植设施和/或移植患者（和其他免疫抑制）感染暴发的推荐措施。
发现
针对骨髓移植单元建筑环境设计的通风、水、布局和的其他关键方面，都未找到专门的设计指南。但可从各种技术和建筑文件中提取。
2009 年，多个机构联合发布了预防骨髓移植患者感染的国际指南。该指南描述了针对骨髓移植患者的关于医院设计和通风的 10 个全球建议。
2018 年的随访调查显示，大多数受访机构未落实这些建议，而只有一家中心满足所有要求。在所有检索的文件中，针对 BMT 单元的关键设计要点是带有高效空气过滤、高频换气和正压通气的密闭房间。缓冲间是可选的，但当 BMT 患者因空气传播疾病而被隔离时则是必须的。
鉴于 BMT 单元设计缺乏详细资料，作者提出了以下除保护性通风外的建议，包括水源的风险管理和本综述中强调的一些其他相关设计要点。
通风

高效空气过滤
各国的指导文件均建议采用高效空气过滤。高效空气过滤的目的主要是去除供应给房间的空气中的颗粒。这是因为空气中可能包含真菌孢子以及其他来自外部空气中的污染物。
HEPA 过滤装置可内嵌在空气处理装置中，以便将供应给骨髓移植单元的所有空气经过滤或经出风口再进入特定房间。HEPA 过滤器的测试以能穿透的最大颗粒进行，通常约为 0.2-0.4 微米，因为真菌孢子约为 10 倍大。每个 HEPA 过滤器也应在安装完进行测试，以验证底座周围没有间隙可以让空气绕过滤器。
理想情况下，BMT 配套房间都应使用 HEPA 过滤过的空气，包括走廊和辅助区域，如准备室和治疗室。BMT 配套房间中都有 HEPA 过滤可允许患者出入房间，即使在房间门打开时也能为患者提供额外的保护。
正压 (保护性隔离)
检索的指导文件建议使用正压，但压力大小有所不同。来自美国的 BMT 感染指南也强调了气流方向、持续压力监测和自闭门的重要性，以保持恒定的压差。
保护性通风旨在向房间提供过量的 HEPA 过滤空气，多余的空气应通过密闭房间中难以避免的缝隙向外漏出 (如门/窗周围和底部，通过电缆导管和集成管道系统面板)。这种向外的气流阻止了邻近空间中未经过滤的空气进入房间。
一些指导文件推荐 10Pa 的正压，这可能有助于在走廊没有 HEPA 过滤的情况下降低侵袭性真菌感染的风险。
换气
每小时换气量 (ACHs) 是衡量病人房间内每小时换气次数的指标。换气主要有三个功能：(a) 为患者提供舒适温度；(b) 消除异味；(c) 稀释传染性颗粒。因此，BMT 病房和单元内其他房间的换气频率应该既考虑到舒适性又考虑到安全性。足够的换气频率，特别是浴室，有助于干燥和降低过高的湿度，否则可能有助于真菌生长。
满足患者舒适所需的 ACHs 最小为 6 次。这在 BMT 环境中尤为重要，因为患者被长时间隔离在房间中。然而，目前关于最小换气要求的研究很少，数据也不足，不同指导文件所建议换气频率有所不同。
房间和走廊空气的密封
卧室和套间的墙壁、天花板和任何维护检修面板都应该密封。密封达到要求可以确保维持压差，避免未经过滤的空气进入房间。这包括房间内所有接口的密封，如电气接口，天花板盖和水池镶板。建议在安装完毕和后期完整性遭破坏时进行测漏。
并非所有文献都建议对病房走廊配置 HEPA 过滤。为了降低走廊的风险，工作人员可采取随手关门原则。这确保了开门时的正压下降不足以让污染的空气从走廊进入房间。更理想的条件是安装自动关门装置，并在护士站配备电子压力表和警报系统。
缓冲间当被用于安置感染空气传播疾病的免疫抑制患者时，它们可能提供额外的保护。目前这一区域在一些指导文件中被忽略了，但美国的指导文件都特别指出，建议将患者安置在带负压缓冲间的正压病房。正压病房中的患有空气传播疾病的病人对走廊人群构成严重威胁，包括正在康复的患者、工作人员和访客。
已知 BMT 患者感染 COVID-19 的风险更高。病房环境对防止这一弱势群体感染 COVID-19 的作用，目前尚不清楚。即使采取严格的环境控制措施，患者仍有可能从无症状的工作人员或访客那里感染。
表 1  骨髓移植病房通风标准HEPA：高效空气微粒；ACH：换气次数/小时间；AHU：空调机组；AR：作者建议。
监测空气质量
关于 BMT 单元空气中真菌计数以及采样方法，文献中缺乏共识。如果执行常规空气采样，应考虑空气采样本身的缺陷和可能影响结果的因素。
水

水质控制及监测
免疫抑制患者有感染水源性病疾病的风险，如铜绿假单胞菌、军团菌、其他革兰氏阴性菌、真菌和非典型分枝杆菌。因此，在规划单元时就应考虑对水质的控制措施。水槽的设计应考虑减少飞溅，有人建议水槽应位于距离患者至少两米的地方，以尽量降低飞溅的风险。使用频率很低的出水口应定期检查或移除。应将水龙头冲洗纳入病房日常工作，以防止水一直不流动，并对水龙头、过滤器和其他出水口定期维护。
建议在患者进入病房之前和住院期间定期检测水样，确定是否有军团菌、铜绿假单胞菌和非典型分枝杆菌。如果发生水源性疾病暴发，已公布的暴发报告中包含了成功控制的措施。包括（a）避免使用自来水/淋浴水，（b）水出口安装过滤器，（c）淋浴头定期更换和清洁/消毒，（d）储存罐清洁和消毒，（e）使用杀菌剂处理水系统，（e）清洗并彻底干燥输液托盘，以及（f）淋浴/沐浴期间对中心静脉导管的保护。
患者浴室
患者浴室和相关管道是霉菌的潜在来源。表面材料应采用高品质的防水产品。需要对员工进行持续教育，以便及时报告套间地板、淋浴区等的损坏情况，以便快速维修并防止霉菌滋生。因为如果 72 小时未处理，真菌生长的可能性将增加。在此类高风险单元中，理想条件是使用一次性组件，例如淋浴头。
其他水源
其他水源，如制冰机和水冷却器，不应安装在 BMT 单元中，因为它们经常与微生物污染相关。空调机组与真菌污染有关，应避免使用。如果有，则应定期对其进行检修、测试和维护。经证实，洗碗机内藏匿着致病真菌，如曲霉菌、镰刀菌和外瓶霉。
能源效率
指南建议，例如用于通风目的的冷却梁这样的节能方法，不应该应用在高风险单元中。使用此技术可能达不到 BMT 单元所需的换气量。冷却梁涉及水源并容易产生冷凝水，同时可能积累灰尘，这都对免疫抑制患者具有风险。
讨论

鉴于免疫功能不全患者群体的易感性，作者当今的住院条件似乎将受益于更严格的指导规范。大多数检索的文献都建议 BMT 单元应有 HEPA 过滤病房，高换气量并保持正压。然而，并非所有文献都推荐在走廊使用 HEPA 过滤。
关于水，没有涉及 BMT 单元中水质和控制的具体指导文件。文献中报告了 BMT 单元的暴发，涉及军团菌属、真菌、假单胞菌属、非典型分枝杆菌和其他革兰氏阴性细菌，如嗜麦芽窄食单胞菌。有证据表明，出水口、水槽、淋浴和排水管都与此类暴发有关。
指导文件也忽略了与 BMT 病房的其他区域如治疗室和准备室。这些 BMT 配套区域与普通病房不同，理想情况下，它们也应具备 HEPA 过滤。患者浴室通常有利于霉菌生长，可从降低该问题风险的指导中获取有用信息。
总之，BMT 单元的设计和通风/水质标准急需专项指南。作者综合了国际指导文件的研究结果和关于疫情/事件的公开文献。作者建议制定 BMT 单元的国际指南，不只限于通风规范，而是纳入其他环境风险因素，一起为病房设计提供整体细节。
参考文献【1】Inkster T et al., Safe design and maintenance of bone marrow transplant units: a narrative review, Clinical Microbiology and Infection, 2022.03.032.

hjqf

学习了，谢谢老师的分享。

jcyyhlb

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从头越

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