【感染科普笔记2022-9-26】吴怀英丨外伤皮肤清创+VSD引流后感染属于院内感染吗？

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答疑丨外伤皮肤清创+VSD引流后感染属于院内感染吗？https://mp.weixin.qq.com/s/8H9KbrY_EEbtOAdbDsxZ8w

作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）

          王玉兰（佛山复星禅诚医院）

经常见到一些病例，因外伤、烧伤、褥疮等入院，经皮肤清创+VSD（负压封闭引流）引流后创面未愈，分泌物检出细菌，属于院内感染吗？

• 有人说这些创口本身入院前就大概率是污染的，所以不算；
• 也有人说清创消毒后创口已经是清洁的了，再出现感染现象就应该是院内感染。
  

该怎么判定？下面和大家捋一捋。

皮肤损伤从病因来看分为外伤、烧伤、压疮、冻伤等伤口，不同伤口早期处理不一样。根据上海国际医院感染预防控制论坛（SIFIC）会员提问问题，下面就外伤伤口处理及感染诊断判定和大家掰扯掰扯。
开放性创伤分类与处置外伤后皮肤开放性损伤外科教科书上又可以分为污染伤口 (有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤口。
开放性创伤处置外科教科书是这么要求的：开放性创伤的处理：擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。
早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药物。
一般伤口处理：开放性伤口常有污染，应行清创术, 目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到Ⅰ期愈合。
如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24-48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口己感染，则取下缝线按感染伤口处理。
感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。
关于负压封闭吸引术(VSD)（一）什么是负压密闭引流（VSD）？将多侧孔引流管插入医用泡沫材料，再利用半透性粘贴膜封闭被引流区，使之与外界隔绝，接通高负压源，形成高效引流系统，使软组织缺损的创面得到全方位引流。
（二）负压密闭引流（VSD） 历史

• 1992年，德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士，用于治疗四肢软组织创面感染；
• 1994年，裘华德等在国内率先引进这一新型引流技术。
  

（三）负压密闭引流（VSD）原理：
1. 医用泡沫材料填充腔隙，半透膜覆盖创面
2. 接通负压，创面与外界隔绝 3. 创面得到全方位引流
（二）负压密闭引流术（VSD）的治疗机制：

• 组织收拢变形，贴附，缩小死腔，缩小创面；
• 全方位引流（点－线－面），去除细菌培养基及分解产物，减少毒性产物重吸收；
• 消除水肿，促进局部的微循环；
• 局部生长因子的产生、分泌增加，刺激细胞有丝分裂，促进组织新生；
• 半透膜密封阻止外部细菌进入创面。VSD适用于各种无菌创面、污染创面和感染创面及死腔的处理。
  

（三）使用方法：使用负压封闭吸引术(VSD)创面封闭式负压引流装置，将保留多侧孔硬质硅塑引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，剪裁成稍大于创面形状，覆盖于清创后的创面，保持与创面充分接触，用生物透性粘贴薄膜封闭创面，超过创缘2 cm，以防漏气及脱落。
薄膜上下封闭硅塑引流管出孔处，接引流瓶和负压吸引机，将负压值调至40～60 kPa，聚乙烯乙醇泡沫连同薄膜随即收缩塌陷，证明负压存在。

关于外伤后的感染诊断那么外伤后皮肤清创+VSD引流后创面未愈，分泌物检出细菌，属于院内感染吗？清创消毒后创口已经是清洁的了，再出现感染现象就应该是院内感染。
根据《医院感染诊断标准》（2001年），皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现不属于医院感染。就是说虽然伤口分泌物培养出微生物，但是如果没有局部红肿热痛、没有全身中毒症状、没有血常规、CRP等炎性指标异常，不属于医院感染病例。
像外伤伤口污染重、创面大，再加上患者本身的基础疾病，发生感染的概率很大，也可能是不可避免的，外伤后清创消毒后发生的感染属于医院感染。
但是外伤后超过一定时间，入院时已经有感染再清创处理，属于感染伤口，不属于医院感染病例。
有感染迹象时，需要根据及时采集培养标本，尽快目标治疗。
伤口采样伤口发生感染时，为了保证治疗效果，抗菌药物目标治疗是最好的，但是开放伤口采样规范是保证目标治疗的关键，伤口采样流程如下。

通过以上解答是否对您的疑问有了答案；对负压密闭引流术（VSD）的治疗原理及方法有了进一步了解；对开放性伤口采样流程有了更清晰的掌握。

参考文献

[1] 田永福 吴振清 马莉 等，封闭负压吸引配合清创术治疗颔面部感染[J]，中华整形外科杂志，

[2] 外科学，第九版，吴孟超等主审，2018年，人民卫生出版社.  

封面图片来自网络图文：王小虾

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