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[科普笔记] 【感染科普笔记2022-9-9】宁永忠/温海楠丨探秘病原微生物——感染性疾病的预防和控制

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发表于 2022-9-19 18:06:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
探秘病原微生物【生活篇】——感染性疾病的预防和控制https://mp.weixin.qq.com/s/MjaxV0X4fKP-CmnBi1Vbkw
收录于合集#探秘病原微生物[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]7个
作者:宁永忠/温海楠
责编:蓝雪0816

微信图片_20220919180629.png
SARS-CoV 2肆虐当前,感染病预防与控制这个话题,大家都可以“说三道四”。我们也青蝇骥尾,汇报一二。

预防和控制,不是感染病所独有。比如肿瘤,预防一直是热点。社会管理角度,也有控制的思考和措施。但感染病的预防和控制,很有特点。预防主要是防止微生物。而广义的控制包括治疗,包括传染源控制、保护易感人群和阻断传播链等等。

对于人体(内环境)而言,微生物是外来的。可以与这个直接致病因素相“媲美”的,似乎只有(外来的)毒素。所以,预防感染性疾病、预防微生物感染的理解上不会产生歧义。感染预防与控制的实现手段上,直接的是特异性药物/化学试剂、被动或主动免疫。临床最常见的情况是手术前、手术中对细菌类微生物的预防性使用药物(这里不展开,《热病手册》都有介绍)每天都在发生。也有社区里的预防,比如暴露于脑膜炎奈瑟菌,则预防该菌;发生HIV职业暴露,则预防HIV感染。

应该说,这类化学药物对预防很多微生物感染的成功率已经很高了。但因为是疾病,涉及医疗责任,或涉及一旦感染不可治愈的情况(如HIV),自然而然我们会希望:成功率为百分之百。但事实上,很遗憾,不是百分之百。始终是个概率!真正百分之百的预防,是完全不涉及该微生物,君子不履危地!尤其是,有些微生物还没有特异性药物的情况,如SARS-CoV 2。由此,预防感染这件事,主要还是靠自己。毕竟,个体是自由的、生活是自己的。没有客观必要原因的情况下,风雨都可以不进,何况国王!让自己和家人安全,让自己和家人的生活可控,风险最低,是一种成熟和智慧,也是一种责任和选择。

感染性疾病的预防
而改变生活轨迹,或遇到特殊情况,一定要想到传染病,一定要选择相信医生、相信医学(中医、西医)。除了手术/医疗操作的预防、特化的职业预防外,日常生活里大家可能遇到的感染病预防情况包括:
  • 新生儿和婴幼儿、少年时期的预防:国内强制性疫苗(如卡介苗、乙型肝炎、百白破等),按照规定执行即可。看国家疫苗接种相关文件。
  • 适龄女性:HPV疫苗。建议打,虽然要排队,虽然很疼。确实很疼!
  • 老年群体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌疫苗等。建议打。
  • 机械伤口(如刀伤、秸秆刺伤等):破伤风疫苗。伤口深,一定打。
  • 动物咬伤:狂犬病毒疫苗——狗、猫、蝙蝠,建议打;见血必须打。感慨一下,狂犬病毒疫苗好贵呀!兔子不咬伤必打。另外老鼠咬伤,也不必注射狂犬病毒疫苗、破伤风疫苗、鼠疫疫苗;有建议说也不必注射出血热疫苗。该建议提到,仅在出血热流行区,不是咬伤后,而是接触了鼠及其分泌物排泄物,才需要注射;并且这个建议仅仅针对成人,儿童不必注射。笔者对此持谨慎态度,一方面,咬伤时,必然会接触口腔分泌物;一方面,儿童和成人不应该有本质的区别。限于疫区,笔者赞同。
  • 空调冷凝水:军团菌的主要滋生地。建议不要接触。
  • 废旧建筑物发霉异味:霉菌/丝状真菌、分枝杆菌等。建议不要进入。
  • 宠物饲养:如小乌龟,可能携带沙门菌。
  • 暴力性侵:性传播疾病包括HIV、滴虫、梅毒、HPV等。女生兜里带着艾滋病药物,吓唬施暴者;防狼喷雾剂;学会防身术。
  • 流感季节前:流感病毒。免疫力低下者建议疫苗。
  • 东南亚旅行:疟疾。带着防蚊虫药物、蚊帐,防止蚊子叮咬发生疟疾和/乙型脑炎。
  • 非洲和美洲旅行:当地特有的一些传染病应注意防范。
  • 目前西方世界和非洲:猴痘病毒。
  • 流行季或流行区:比如2021年北京地区的诺如病毒等;比如好发于冬末初春的水痘,容易在幼儿园,小学等儿童集中的地方流行,是由带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
  • 女性游泳:尿路感染。免疫力如果波动,不建议在公共游泳池、自然水体里游泳。
  • 近期特殊地区公共泳池游泳:腺病毒感染。
  • 皮肤长期暴露于潮湿环境:浅部真菌感染。
  • 新冠疫情期间,尽量深居简出,减少聚集,出门必戴口罩(医用防护口罩、N95)、随时手卫生;尽量少接触进口的冷链运输物品/食物,如海鲜类。建议注射新冠病毒疫苗,至少3剂。
  • 炎炎夏日,谨防冰箱杀手“单核细胞增生李斯特菌”。冷藏食品不能时间过长,并定期清洁、消毒冰箱。
  • 夏日烧烤是许多人的最美宵夜。烤羊肉、牛肉,大多七八分熟,要谨慎布鲁菌的感染。习惯喝羊奶,鲜羊奶一定要煮沸,否则也有感染布鲁菌的可能。另外鱿鱼、小龙虾等也要想到感染寄生虫的可能性。
  • 注重生活品质,尽量选择干净卫生的环境就餐,尽量减少路边摊摄入。进食不洁净的水质、食物,当心致病性大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌。还有非O1非O139群的霍乱也不可掉以轻心,比较多见哦。而O1、O139霍乱,就更可怕了。还有肠道病毒,如容易引起婴幼儿、儿童感染的轮状病毒。
  • 手足口病,在生活中要引起各位宝妈的重视,由肠道病毒引起。对孩子日常接触的玩具、餐具、毛巾、水杯等都要勤清洗、勤消毒。
  • 其他生活中涉及的风险:餐桌可能传播幽门螺杆菌,建议使用公筷或实行分餐制;土壤里有诺卡菌和放线菌、鸟类粪便(鸽子粪便)有隐球菌,工作和生活中应注意避免接触。
  • 我国结核分枝杆菌感染者每年都有新发,虽然有专科医院专门收治,但在综合性医院,医务人员也好,患者也好,也要加强自身的防护,自觉戴口罩(建议医用防护口罩、N95)。开放性结核的传染性依然很强。运送结核病患者的标本,也要遵守生物安全有关要求。
  • 鼠源性人蓄共患病,包括由汉坦病毒引起肾综合征出血热(HFRS)。人类感染汉坦病毒是由于吸入了感染的啮齿类动物的尿液、唾液或呼吸道分泌物的飞沫、气溶胶等。鼠类引起的甲类法定传染病——鼠疫更会给个人和社会生活造成巨大的影响。所以,日常应避免直接接触死鼠。鼠疫自然疫源地地区(内蒙、青海、宁夏、新疆、西藏等)更应如此。
  • 职业暴露,简单的如针刺伤,血液、体液溅入眼睛,接触损伤的皮肤粘膜呀,都需要预防血液传播微生物,主要是HIV、肝炎病毒等。
  • 预防也涉及到医院感染。如呼吸道传染的微生物、多重耐药细菌等。免疫低下、皮肤黏膜有破坏(包括手术),在医院环境,有一定风险。快来快走,尽量不逗留。
  • 网上有一篇文章《老鼠咬伤,需要接种出血热、狂犬病、鼠疫和破伤风疫苗吗?你也许想多了》,讨论鼠咬伤后注射出血热、狂犬病等疫苗的事宜。可以参考见
  • https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20190329/content-1048627.html .该文章提到:
  • 发生暴露后能够应急接种者:麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、脊灰、甲肝和狂犬病。
  • 不能通过应急接种来保护暴露者的情况:结核病、乙肝、流脑、乙脑、流感、出血热等。需要想其他办法。乙肝可以注射乙肝免疫球蛋白、流脑可以预防性使用抗生素,流感可以服用抗病毒药,结核病可以筛查后预防性用药,乙脑和肾综合征出血热目前就没更好的暴露后预防措施。


感染性疾病的控制
经历过2003年SARS疫情和2020年初至今的COVID 19疫情,大家对感染病控制可能比较熟悉了。但是有几个细节,仍需强化:

  • 一般教材上,控制角度包括隔离患者、对接触感染源后可能感染而处于潜伏期者的“检疫”、免疫接种、控制带菌者(国际上是指昆虫、啮齿类动物等。国内一般语境,也包括人)。检疫的英文是quarantine。这个词翻译为“检疫”,不太好理解。其实,就是对疑似在潜伏期的人,进行隔离。历史上,美国对来自霍乱流行区的入境者,要求“检疫”三天——就是在机场或海关隔离三天。和今天国内对SARS-CoV 2的控制类似。上面是针对人的。针对微生物,也是一个必须考虑的角度。如医院感染,对CRE、VRE等的控制(清洁、消毒)。
  • 隔离措施包括严格隔离、接触隔离、呼吸道或针对结核的隔离、肠道隔离、引流/分泌物隔离、血液和体液隔离等。各种隔离要求的细节不同。
  • 如果人是感染源,感染者/带菌者的自觉性、自控力很重要。比如,开放结核患者不佩戴口罩、随地吐痰,甚至不规律用药,客观上就是一个传染源。患传染性皮肤病,还公共泳池游泳、公共浴场洗浴,就形成了传染源,太不道德。但这个角度的无奈在于,其他人很难觉察,不知不觉中招!所以,这个角度,大家自己保守一点,没有坏处。小心无过!
  • 对SARS-CoV 2,还是有一部分感染者有侥幸心理,自己偷偷窝在家里,不检测、不集中隔离。固然一部分自然痊愈,但也会一不小心导致播散的。当引以为戒!社区的干预也要保证效果。
  • 如果客观环境是感染源,那一般要进行彻底消毒。这种情况,其实就是成本支出分析、综合平衡计算。比如禽流感,大规模扑杀禽类。养殖业损失惨重、养殖户欲哭无泪。得靠政府、社会、保险等统筹安排。这就超出了生物医学范畴了。
  • 传播途径:国际上分3类:接触传播(和人)、媒介传播(和物)、带菌者传播(和节肢动物、小动物等)。接触包括直接接触、间接接触、飞沫。媒介包括水、食物、空气等。也包括医源的血液、血制品等。注意,飞沫遵循液体运动模式——抛物线,会自然落地。气体/气溶胶遵循气体运动模式——布朗运动,不会自然落地。国内常常混淆二者。
  • 现实中遇到新发传染病,要尽可能明确途径。SARS-CoV 2疫情初期,对于气溶胶是否传播就走了弯路。对这一类后果严重的传染病而言,在不明确且不能快速明确的情况下,宁可信其有。对常温干性快递,也走了弯路。这类载体很容易快速确定,CDC或科研要紧紧跟上,避免对社会生活的影响进一步扩大化。
  • 对SARS-CoV 2气溶胶途径,笔者发一点感慨。本来,呼吸道病毒经气溶胶可以传播,这近乎常识。但业界竟然绕了这么大弯子,才一点点承认。对接触传播,几乎没有科学验证,就直接确认、大规模宣传;而对气溶胶则“百般刁难”、无限质疑、各种谨慎,这样强烈的反差,科学吗?理性吗?笔者确实不太理解此中“奥妙”。笔者觉得,在没有明确证据证否的情况下,呼吸道病毒应该先假设以气溶胶可以传播为前提进行预防。而实际上,竟然先以不能传播为前提假设——真是匪夷所思。
  • 控制易感人群角度,和预防就重叠了。所以,预防本质上是控制的一部分。控制的角度,隔离(作为传染源的患者,易感者)是一大关目。不接触,自然不会感染。SARS-CoV 2控制最后进入静态管理模式,对于清零目标,有必然性。
  • 国内SARS-CoV 2疫苗逐渐普及。保护易感人群角度的一个新思路,是对没有打疫苗的人群进行集中养老、保健,同时起到隔离的作用。其中高龄者,可以结合养老安排综合考虑。个人理解,因为没有打疫苗的高龄者、免疫力低下者数目有限,对这个群体集中隔离,有其自然的优势。至少可以先尝试!拭目以待。
  • 国内对SARS-CoV 2设定了清零目标。全世界有史以来,第一次在如此人口规、如此面积地域的国家全社会范围进行传染病控制,的确是人类医学史上的创举!中华民族的辉煌!可以大赞特赞!而具体落实中,有控制权力的执行者,其专业素质、人文观念、随机应变能力、政策理解能力等,特别重要!很好的宏观政策,具体落实不力导致大家很苦恼,并非不可能。应该说,某些局部还是有进一步优化的可能的。毕竟是每一个人每一天时时刻刻都要面对啊。不得不三思!


在传染源、传播途径、易感人群三环节中,笔者理解,传播途径的控制是第二位的,也相对容易。因为传染源可能涉及到人,易感人群就是针对人(传染病在感染病范畴独特的地方,就在于可以人际传播。能人际传播,才是传染;不能人际传播,只属于感染。当然,传染病也是感染病的一部分)——而对人的直接控制,往往最难,是第一位的。这既有一般意义上的自由观念因素,也有疫情背景下人的情绪、生活、适应、发展等。一发全身、牵涉巨大!幽微细致、不得不察!大家都在局内,我们一起经历、一起反思!致敬!

图文:王小虾


发表于 2022-9-20 09:56:43 | 显示全部楼层
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