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探案丨内外携手——“脐眼”窥究竟
作者：朱贝迪 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，31岁，重庆人，居于上海，设计师，2022-06-30入中山医院感染病科。
主诉：脐部肿痛伴渗液20天。
现病史
2022-06-10 无诱因出现脐部疼痛，程度不重，较局限，局部皮肤无红肿、瘙痒等症状。
2022-06-16 晨发现脐部红肿伴少量清亮渗液，就诊外院查WBC 9X10^9/L，CRP 7mg/L，腹部CT平扫：脐部低密度灶（2.1cm*1.9cm），脓肿待排；考虑脐炎，予局部换药、氨曲南静脉抗感染（具体剂量不详）5天，效果不佳，建议手术，患者拒绝。06-17起脐部每日有少量黄白色脓液渗出，且量逐渐增多伴臭味。
2022-06-23 就诊于我院感染病科门诊，查体见脐部较多脓液渗出，周围皮肤略红肿；完善查脐部脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，细菌、真菌培养阴性，送检脓液mNGS。
2022-06-25 行腹部CT平扫+增强：前腹壁近脐区皮下筋膜层软组织局限性增厚（2.2cm*3.1cm），增强后病变环形为主渐进强化，脓液mNGS（06-23送检）：检出大量混合厌氧菌（普雷沃菌为主）。考虑脐炎，予左氧氟沙星0.5g qd+甲硝唑0.4g tid口服，脐部伤口每日换药，06-27予加用多西环素0.1g q12h口服覆盖不典型病原体（06-30出现餐后恶心明显予停用）。脐部每日仍有较多脓液渗出，06-30收入感染病科病房。
既往史及个人史：足月顺产，未婚未育，家人体健。过敏史：头孢菌素过敏（幼年用药后出现皮疹）；青霉素皮试阳性。
二、入院检查（2022-06-30）
【体格检查】
T 36.6℃，发育良好，心肺查体未见明显异常；脐部红肿，伴黄白色脓液，红色软组织暴露，有波动感，压痛（+）。余腹部无压痛反跳痛。
【实验室检查】
血常规：WBC 8.1X10^9/L，N 59.4%；
炎症标志物：hsCRP 3.2mg/L，ESR 10mm/H，PCT 0.02ng/ml ；
尿常规、粪常规+隐血（-）；
凝血功能：PT 13.5秒，D-二聚体 3.28mg/L；
肝肾功能：ALT/AST 10/21U/L，Alb 41g/L，SCr 79μmol/L；
T-SPOT.TB 抗原A/B 2/0（阴性/阳性对照 0/218），G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心动过速。
三、临床分析
病史特点：青年男性，以“脐部肿痛伴流脓”为主要表现，CT提示脐区皮下筋膜层软组织局限性炎性病灶。初步诊断考虑如下：
脐炎：即一种多微生物引起的脐和脐周蜂窝组织炎，其特点是脐带残端排出脓性分泌物、脐周变硬、发红和压痛。脐炎主要见于新生儿，与低出生体重、滞产、破膜时间过长、母体感染或分娩不当有关，成人脐炎则与不良的卫生习惯有关。金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌）多见，亦可由混合厌氧菌引起。本例临床表现和影像学特点符合“脐炎”，但该患者无诱因起病，抗感染效果欠佳，需进一步鉴别诊断：
肠瘘：患者脐部化脓性感染进展快，病原学检测提示混合厌氧菌，需排除肠道与脐之间外瘘形成，本病例病程短，无相关消化道症状，未见明显肠内容物从脐部病灶流出，既往无溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道肿瘤、结核病史，无腹部手术、异物外伤史，其他如脐疝、回结肠憩室、脐肠瘘暂无影像学提示，潜在的小瘘管可进一步行胃肠道造影加以排除。
脐部肿瘤：良性如错构瘤、肉芽肿、皮肤或神经纤维瘤、脂肪瘤，恶性如黑素瘤、脐尿管黏液腺癌、鳞状细胞癌和基底细胞癌。本病例为短期内进展的脐部肿物形成，有红肿化脓，肿瘤依据不足，病理可加以排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2022-07-01 予左氧氟沙星0.5g qd口服+奥硝唑0.5g q12h+阿米卡星0.6g qd静滴经验性抗感染；
2022-07-03 腹部软组织肿块平扫＋增强MRI ：脐部炎症伴脓肿形成机会大。
2022-07-03 脐部脓液（07-01送检）细菌培养：鸟肠球菌1+，涂片找真菌、抗酸杆菌阴性。真菌培养阴性。
2022-07-05 请整形外科会诊，考虑脐尿管囊肿伴感染，行全麻下脐尿管囊肿切除及清创术，送检脐部清创组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性，细菌、真菌培养阴性。
2022-07-06 脓液细菌培养药敏：鸟肠球菌1+，青霉素、氨苄西林、磷霉素、高浓度庆大霉素、替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺均敏感。
2022-07-08 清创组织mNGS（07-05送检）：检出少量混合厌氧菌核酸序列；NTM-PCR（07-05送检） 阴性。清创组织病理：见部分区皮肤破溃、坏死，肉芽组织增生，延伸至真皮深层；脐肿物（灰白灰褐色组织4*2.5*0.6cm）镜下皮肤组织部分区见较多急慢性炎症细胞浸润，伴组织细胞及多核巨细胞反应，考虑炎症性病变。
2022-07-11 术后每日换药，充分引流，缝线伤口愈合良好，无红肿渗液，予拔出负压引流管；改左氧氟沙星0.5g qd+甲硝唑0.4g tid口服出院。
出院后随访
2022-08-10 拆线后伤口愈合良好；复查腹部软组织增强MR：脐部术后，病灶吸收良好。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
脐尿管囊肿合并感染伴脐脓肿形成
诊断依据
患者青年男性，无诱因下短期内脐部红肿流脓进展，病原学多次检出混合厌氧菌，影像学及手术提示囊性肿物伴脓液，术后病理为炎症病变，手术及抗感染治疗后好转，故该诊断成立。
六、经验与体会
脐尿管为胚胎时期连接尿囊和脐部的管状结构，位于腹横筋膜与腹膜之间，即Retzius间隙（该间隙也是腹股沟疝腹腔镜修补手术需要游离的重要结构，以及泌尿生殖手术的重要入路），出生后退化为我们熟悉的脐正中韧带。
脐尿管病变多在婴幼儿期发现，男性多于女性，约占泌尿系统疾病的1.6%，根据脐尿管退化不完全程度，分为开放性脐尿管（脐尿管窦）、脐息肉、脐尿管憩室、脐尿管囊肿，少数成年期检出，合并感染可出现腹痛、皮肤红肿、脐部分泌物等表现，累及泌尿系可出现血尿、排尿困难、脐部漏尿。由于其特殊的解剖学特点，一般不难定位，结合B超或CT可早期诊断，MSCT轴位+多平面重组、经腔窦造影可显示较复杂的脐尿管畸形。类似的脐部病变也可由脐肠系膜管退化不全引起，形成脐部“气孔“、脐息肉、 Meckel憩室、脐肠系膜管囊肿、脐-回肠纤维条索，引起肠内容物流出、小肠梗阻、血便、局部感染。
脐尿管囊肿占儿科脐尿管畸形的10-35%不等，是由于脐尿管退化不全，形成两端闭合、中段开放的管壁上皮分泌液储积扩张而成，影像学表现为脐尿管走形区内的囊性病灶，囊壁完整光滑不伴强化，囊内容物密度均匀。幼年可无症状，后可逐渐形成脐下包块，压迫腹盆腔组织可出现腹痛、排尿不畅、尿频尿急尿痛，合并感染可出现脐区局部红肿、压痛、渗出或流脓，影像学可显示囊壁增厚伴强化，内容物不均或呈多房，周围脂肪层软组织模糊增厚。
本病例病灶位于脐下筋膜间隙，直径约3cm，以脐周的局灶感染为主，无泌尿系统相关表现，病灶贴近腹壁，首选外科手术切除。贴近膀胱处较小的脐尿管残留则可选择随访。需要注意的是，成年期发现的脐尿管畸形，需警惕泌尿生殖道其他异常、留心病理排除肿瘤。
感染性疾病在注重探寻病原学、选择抗菌药物、调节宿主免疫的同时，部分和解剖学关系密切，异常结构的手术根除、安全充分的引流，都助力了感染的痊愈，本例也为我们带来了相应的经验和启发。
参考文献：
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[2] Hsu C C , Liu Y P , Lien W C , et al. Urachal abscess: a cause of adult abdominal pain that cannot be ignored[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2005, 23(2):229-230.
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[4] 张绍祥, 张雅芳. 局部解剖学.第3版[M]. 人民卫生出版社, 2015. |
发表于 2022-8-30 08:35
