循证资讯之根除耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，医院面临的挑战

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根除耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，医院面临的挑战
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原创 章琳SIFIC感染循证资讯2022-08-19 19:30 发表于江苏
收录于合集#感染风险因素
中山市中医院 章琳 编译
全球都在努力遏制耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）的传播，医疗机构是其主要的传播地点，粘附在各种生物和非生物表面是其定植和感染的起点。鲍曼不动杆菌相关的医院感染患病率通常与它在医疗器械存活的时间有关，其中包括静脉导管、尿管和机械通气设备，在干燥表面的鲍曼不动杆菌存活时间可长达 33 天。
根据欧洲疾病控制中心 (ECDC) 的数据，在意大利 ICU 获得性医疗保健相关感染中，CR-AB 是最常见的 10 种分离微生物之一，肺炎患者中有 14.7% 属于 CR-AB 感染，血流感染 (BSI) 中的 CR-AB 感染占 8.1%，而尿路感染 (UTI) 中有 7.1% 由 CR-AB 感染所致。危重患者中 CR-AB 相关死亡率超过 40%。在欧洲公布的抗菌药物耐药指数（AMRI）中，有 63.9% 的感染是由于 ICU 获得性 CR-AB 导致的医疗保健相关感染。
新冠病毒（COVID-19）大流行期间，出现资源有限等各种紧急挑战，因为新冠大流行，一直执行的感染预防和控制措施 (IPC) 和抗菌药物管理计划 (AS) 将受到破坏。在这种情形下多重耐药菌在院内暴发频繁，尤其在 ICU，其开放空间可促使环境抵抗力更强的病原体传播，比如 CR-AB。CR-AB 的院感暴发主要发生在 ICU、机械通气期间、抗菌药物治疗后，病死率高于铜绿假单胞菌 (47% vs. 23%)。
欧洲微生物耐药监测网络 (EARS-net) 在最新调查 COVID-19 大流行对抗菌药物耐药性影响时发现，COVID-19 住院患者中由社区病原菌导致的合并感染呈下降趋势，却出现大量由于多重耐药菌导致的 COVID-19 重复感染，这是新冠大流行影响所致。
当病房需要保持开放，进入 ICU 或进入其他病房不受限制，或需要继续开展诊疗活动等特殊情况发生时，制定策略克服多重耐药医院感染暴发就显得至关重要。与前几年相比，2020 年 CR-AB 和耐万古霉素屎肠球菌的分离率增高。在这种紧急情况下，有必要更好地界定哪些感控干预措施与医院消除 CR-AB 感染相关，并应被视为绝对优先事项。
作者团队对过去 10 年已发表，在 ICU 控制和预防 CR-AB 传播的证据进行批判性综述，以确定最有效的感控策略，以面对日益严重的 CR-AB 在世界各地医院传播的问题。经过初始搜索查询、对全文进行评估，该团队从 254 篇文章中最后仅选中 12 篇纳入研究。
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有研究表明之前有 CR-AB 定植的患者，其发展成 CR-AB 感染的风险增加了 8 倍。一项研究通过多因素分析表明，与 CR-AB 定植相关的显著危险因素为长期使用器械、机械通气、危重病人和碳青霉烯药物的使用。
并且 CR-AB 定植的不同危险因素与不同的临床背景相关，例如老年科: 留置尿管和中心静脉导管，致命的疾病，较长的住院时间是 CR-AB 定植危险因素; 内科门诊危险因素则为: 部分残疾或卧床、长期住院、曾入住 ICU + MV、长期使用器械和导管、目前使用抗菌药物或抗菌药物综合治疗等; ICU 的 CR-AB 定植危险因素: McCabe 评分高，使用 t3 糖皮质激素和碳青霉烯类抗菌药物等。
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有文献报道，CR-AB 患病率美国为 30% (25-35%); 韩国 77% (71-82%); 希腊 94% (92-95%); 西班牙 58% (47-68%); 中国 82% (80-84%); 土耳其 91% (90-92%); 意大利 80%(78-82%)。
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暴露于含抗生素的消毒剂时，细菌形成一个持续存在的亚种群，并对抗生素产生高度耐受。这种 「 筛选 」 产生的亚种群在生物膜导致的持续感染中起着重要作用。菌株通过移动遗传因子传递对碳青霉烯酶耐药，这增强了院感暴发。
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依据国际机构或国际专业学会的建议（包括世界卫生组织、欧洲疾病预防和控制中心、美国疾病控制和预防中心、美国医疗保健研究和质量署以及欧洲临床微生物学和传染病学会），作者团队将 CR-AB 多模式感控方法分为以下 13 个主要类型。
作者团队对文献回顾发现，12 篇研究都采用了一种多模式的感控方法，包括五种以上的联合干预措施。他们认为比起 「 集束化 」 干预措施，多模式 IPC 方法被证明更好，更有效。多模式措施的实施显著降低了 CR-AB 感染和 CR-AB 相关的死亡。
1环境清洁消毒 (100%)
12 篇研究 100% 都进行了环境清洁消毒，这证实了其在根除 CR-AB 方面的关键作用。有研究认为，使用的消毒剂似乎并不重要 (12 个研究中有 9 个使用 10% 次氯酸钠)，关键是确定清洗和生物膜是否完全去除。有研究证据支持使用新技术，如过氧化物或紫外线，但最近证据似乎被推翻了。
2手卫生和/或含酒精的洗手液消耗量 (91%);
有效的手卫生依从性得到了世卫组织（WHO）和欧洲疾病预防控制中心（ECDC）的广泛认可和强烈建议，以减少卫生保健相关的感染传播，它其实是一种护理标准，而不应在干预措施中加以概述。在新冠疫情暴发期间，对遵守手卫生直接进行统计和反馈似乎至关重要，现场统计和反馈效果更好，但只有一篇研究使用了这种方法。
12 篇研究有 8 篇描述了手卫生最佳实践，5 篇描述了含酒精洗手液消耗量，3 篇详细描述其使用的实施方法。Cho 等人报道了使用含酒精的手部凝胶 (ABHG) 促进手部卫生，但没有进一步描述或登记干预。Valencia-Martin 等人提供了手卫生方面的培训和有组织的观察，但没有关注含酒精的洗手液消耗量。少数研究报告了研究期间使用含酒精洗手液 (ABHR) 的比例，但指南将使用含酒精洗手液 (ABHR) 描述为手卫生实施的有效替代和/或补充。
Enfield 等人通过一种隐蔽的观察法来测量手卫生依从性，该方法自 2006 年以来一直在 UVAMC 使用 (未提供进一步描述)。Chung 等人表示，他们遵循手卫生现行指南，但没有后续的执行情况。Munoz-price 等人描述了在他们的干预中，如何零星地从工作人员那里获得手印。然后，这些有细菌生长的盘子被送回病房展示给医务人员，以解释他们的手在细菌传播中的潜在作用。
3接触预防 (83%);
控制 CR-AB 暴发的策略通常需要将阳性病人转移到分组病房，有时甚至导致 ICU 暂时关闭，在作者团队所有综述的研究中接触隔离被证实是控制 CR-AB 的一项关键策略。83% 的研究制定并采用接触隔离与积极监测密切结合的方法。一项研究全部患者采用了接触预防措施直到患者各自出院。
作者团队认为不能总是通过将 CR-AB 定植/感染的病人放在一个房间来进行接触隔离，病人分组也很难在开放的病房中应用，如果医院只有 ICU，在 COVID-19 大流行这样的疫情期间，关闭 ICU 是不可能的。Meschiari 等人建议，除大流行时期外，在资源有限、建筑结构不符合要求的国家，只要环境是开放的，就应该采用创新的解决方案，如在病房内反复不断的清洁消毒，这可以很容易地在开放空间的 ICU 实施，避免 ICU 关闭和限制入院。
4员工教育 (83%)
除两项研究外，所有研究均强调加强培训和员工教育，然而，许多研究并没有具体说明实施模式。
关于实施培训和教育以及感染控制小组组成，只有 3 项研究详细说明了哪些专业人员被纳入干预措施 (即护士、ICU 医生、传染病医生和微生物学家)，相关内容需要进一步的研究。
5额外的主动筛查 (83%)
主动监测筛查因监测地点、样本数量和频率的不同而有很大差异。7 篇研究采用直肠筛查，3 篇研究系统增加腋窝、腹股沟筛查，1 项研究还添加了对复发人员进行随机呼吸道样本筛查。总结研究的结果，皮肤样本表现最佳 (100%)，其次是直肠样本 (86%)。
监测筛查的重复频率也不相同。一半的研究采用积极筛查，从 ICU 入院开始，然后每周重复一次。而其他研究，监测频率范围则从每周两次到每两周一次。
Tacconelli 等人依据感染控制和流行病学专业人员协会 (APIC) 对多重耐药鲍曼不动杆菌的控制指南，建议对患者进行多部位采样培养，包括鼻腔，咽喉，腋窝，腹股沟，直肠，开放伤口和/或气管分泌物。
6工作人员和患者分组 (75%)
12 项研究中有 9 项采用了分组策略 (2 项没有提到这种策略)，其中 3 项还提到了工作人员或护理人员分组。有充分的证据表明，与开放的 ICU 相比，封闭的 ICU 不是不容易受到多重耐药菌的广泛传播感染，而是更容易实施接触预防措施和患者分组，这使得患者得到更好质量的护理，转归结果更好。
7环境清洁监测 (66%)
CR-AB 以其较强的环境抗性以及产生生物膜、需要环境筛选和需要对定植表面进行后续消毒而闻名，但以上特点只在一半的研究中被描述。
由于传统的环境采样方法敏感性低，需要大量的人力资源消耗，而不是需要与微生物实验室进行大规模的合作，因此其作用备受争议。仅有世卫组织的指南提到了环境筛查，仅作为有条件地推荐。
为了克服采样灵敏度差的限制，Meschiari 等人使用了脑-心浸液琼脂 (BHI) 湿无菌纱布技术，该技术被证明远比标准采样方法更敏感 (40% 阳性 vs. 0%;p < 0.05)。该研究中超过 50% 的环境样本对 CR-AB 呈阳性反应，而其他收集环境样本的研究并没有描述这种方法的使用。
8基因分型 (66%)
为了提供关于 CR-AB 传播动态的有用信息，一些研究使用了先进的基因分型方法 (66%) 用于病人和环境筛查，12 篇研究中应用全基因组测序分析 (WGS) 仅 25%，有研究强调只有 WGS 被证明是有价值的工具可识别持续存在的病原菌库。
9每日氯己定沐浴 (58%)
2014 年欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）指南不建议普遍使用氯己定，因为缺乏证据表明革兰氏阴性杆菌可减少血流感染，可能这就是为什么只有 7 项研究使用氯己定每日沐浴的原因。虽然不建议普遍使用氯己定，但 ESCMID 提到了一些成功的组合，包括氯己定沐浴。
氯己定葡萄糖酸钠 (CHG) 沐浴可去除 CR-AB 定植，这个证据是一个相对较新的发现。Fan 等人最近的一项研究表明氯己定沐浴可显著降低 ICU 环境中的 CR-AB 定植。
10抗菌药物管理/监测抗菌药物消耗量 (58%)
CR-AB 的治疗方法必须考虑到抗菌药物选择性压力和碳青霉烯合理使用。12 篇论文中有 7 篇集中在抗菌药物管理方面，特别是集中在碳青霉烯合理使用、减少使用等方面，所报道的案例 CR-AB 的患病率均降低了。
为了减少鲍曼不动杆菌定植的耐药性压力，传染病专家、内科医生、微生物学专家和药理学专家应共同参与到一个管理项目中。
11直肠主动筛查 (50%)
虽强烈建议对耐碳青霉烯肠杆菌科 (CRE) 进行积极筛查，以早期发现和控制 CR-AB，但存在强烈争议。ECDC 指南建议应用积极筛查，如 CRE，从直肠或直肠周围区域，以及其他任何明显感染或认为定植的部位获取拭子。欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）指南强调，常规方法的低灵敏度可能会影响 CR-AB 载体的检测。世卫组织指南没有涉及这一重要主题的描述。
Valencia-Martin 等人采用直肠拭子和咽拭子联合检测的方法，灵敏度达到 96%，而直肠拭子检测的灵敏度仅为 78%。
作者团队的研究结果表明，对于 CR-AB 流行期间患者入住 ICU， 48 小时内用直肠拭子积极主动监测就足够了，而在暴发期间必须每周进行监测，使用直肠拭子，并至少增加三个其他不同的身体区域采样 (腋窝、腹股沟和气管是最常用的)。
12环境文化 (41%)
Munoz-price 等人描述在每周的电子通讯中加上有手印培养的照片，还通过张贴医院领导人员照片的海报进行手卫生宣传。
13关闭病房或停止入院 (33%)
与非 ICU 相比，CR-AB 对 ICU 的环境影响更显著，必要时关闭病房或停止入院，以便在封闭 ICU 更便利的实施感控措施，这有利于患者恢复。但也要考虑特殊情形的应对，比如 COVID-19 大流行。

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作者团队撰写批判性综述有别于系统综述，具有局限性的，对于文献搜索也只使用 PubMed 数据库。由于发表的文献数量有限，以及文献在方法、研究设计、环境、结果和干预后随访时间方面的存在极端差异，不便于直接的比较，也无法给出偏倚，证明某一项 IPC 措施在根除医院中 CRAB 有效，每一项单独感控措施对 CR-AB 传播的影响仍然难以评估。现有文献发表的证据质量仍然很低，而且缺乏对照干预研究。
参考文献[1]Medioli F, Bacca E, Faltoni M, et al. Is It Possible to Eradicate Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) from Endemic Hospitals? Antibiotics. 2022;11(8).
图片来源：https://www.cidrap.umn.edu/news- ... viral-dna-detected-

陈雷123

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jerkran

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