探案丨内外兼攻，其利断金

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探案丨内外兼攻，其利断金
作者：武渊 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介
女性，42岁，上海人。
主诉：发现肺空洞4年，咳嗽咳痰8月，加重3月。
现病史：
2017年体检胸部CT发现右下肺空洞伴液平，当时无咳嗽咳痰、发热、气促、咯血等，就诊多家医院诊治建议不一，因无特殊不适，之后3年未去医院随访。
2020-08 无诱因出现咳嗽、咳黄痰，痰量不多，无气促、发热、盗汗，未就诊。
2021-01-02 咳嗽、咳痰加重，伴背痛，01-06 我院查血常规：WBC 6.75×10^9/L，N 66%，ESR 22mm/H，T-SPOT A/B 抗原22/抗原24（阴性对照0/阳性对照162），予头孢克肟100mg bid抗感染。01-07 痰细菌、真菌涂片及培养阴性，曲霉培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，痰结核菌培养（01-13结果回报）：非结核分枝杆菌（+），未抗NTM治疗。
2021-04-21因仍有咳嗽、咳黄痰就诊我院感染病科。
既往史：
2005年于外院诊断肺结核、支气管内膜结核，自诉正规抗结核治疗1年。
2017年确诊干燥综合征，2018-06起羟氯喹100mg qd治疗，2018-10起泼尼松20mg qd+羟氯喹100mg qd治疗，后泼尼松渐减量至5mg qd，2021-01停用泼尼松，目前羟氯喹100mg qd维持治

二、临床分析
病史特点：中年女性，慢性病程，主要表现为咳嗽、咳黄痰，无发热、盗汗、气促等不适，WBC、ESR正常，T-SPOT阳性，痰培养NTM（+），胸部CT表现为右下肺空洞伴液平，常规抗感染效果不佳，既往有肺结核、干燥综合征病史，长期糖皮质激素治疗，鉴别诊断考虑如下：
1、肺部感染性疾病
分枝杆菌感染：患者以咳嗽、咳黄痰为主，WBC、ESR正常，T-SPOT升高，胸部CT示肺空洞伴液平，常规抗感染效果不佳，既往有肺结核，需考虑分枝杆菌感染，TB或NTM-PD。该患者痰培养为NTM（+），首先考虑肺NTM感染，是否合并TB，需反复送检痰培养、Xpert MTB/RIF及mNGS以明确。
真菌感染：患者为免疫受损宿主，胸部CT表现为肺空洞，常规抗感染效果不佳，需考虑曲霉等真菌引起的肺部感染。该患者痰曲霉培养阴性，需反复送检痰培养，必要时肺活检行组织病理学检查以明确。
其他细菌感染：患者慢性病程，症状反复发作，临床主要表现为咳嗽、咳黄痰，无发热，WBC、ESR正常，胸部CT示肺空洞伴液平，常规抗感染效果不佳，暂不考虑普通细菌感染。
2、非感染性疾病：如坏死性肉芽肿性血管炎、原发性肺癌、淋巴瘤等疾病胸部影像学也可表现为肺空洞。患者目前诊断依据不足，必要时行肺活检以明确诊断。

三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
根据患者要求，在门诊完善相关检查。
2021-05-07、05-08 两次送检痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，痰细菌真菌培养阴性。
05-07 送检痰mNGS检出胞内分枝杆菌（核酸的种序列数9条）。

2021-05-25、06-29 痰NTM培养（+）（05-07、05-08及05-26留取），菌种鉴定为胞内分枝杆菌。

2021-06-17 门诊复诊，查血常规：WBC 5.6×10^9/L，N 56.3%，ESR 20mm/H，CRP 0.4mg/L，胸部CT：右下肺占位、局部伴液平，周围多发斑点灶，两肺小结节、部分GGO；考虑右肺NTM（胞内分枝杆菌）感染，予阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd抗分枝杆菌治疗。

2021-06-30 复查痰涂片找抗酸杆菌阴性，分枝杆菌培养阴性（08-13结果回报）。
2021-07-15 自觉咳嗽、咳痰有好转， 继续原方案抗NTM治疗。
2021-08-11 诉有少许咯血，查血常规：WBC 4.74×10^9/L，N 53%，ESR 10mm/H，CRP 0.6mg/L，胸部CT：右下肺空洞性病变伴周围斑片条索（右下肺巨大空洞病灶与2月前相仿），两肺小结节、部分GGO，较前21-06-11片新增右下肺后基底段少许斑片灶，继续原方案治疗，建议胸外科就诊评估手术指征。

2021-08-13 我院胸外科就诊，建议手术。
2021-08-30至09-03 于胸外科住院，08-31行胸腔镜右肺下叶切除术，术中冰冻切片病理示：（右下肺）肉芽肿性病变伴多灶支气管扩张，部分区可见球形结构，隐球菌感染不除外，支气管切缘未见特殊病变。
09-03 纵膈淋巴结病理未见特殊。
09-08 右下肺组织病理：肉芽肿性病变伴多灶支气管扩张，可见凝固性坏死；抗酸（-）PAS（-）六胺银（-）。周围肺散在多灶肉芽肿性病变。

2021-09-27、12-02及2022-03-14 门诊随访，无发热、咳嗽咳痰咯血，查血常规、ESR、CRP均正常， 12-02 T-SPOT A/B 抗原28/抗原24（阴性对照0/阳性对照180），胸部CT：右肺术后改变，右肺少量胸腔积液，两肺微小结节，较21-12-01片右侧胸腔积液减少，继续原方案抗NTM治疗。

四、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺非结核分枝杆菌病：胞内分枝杆菌感染
右下肺空洞（胞内分枝杆菌感染），切除术后
干燥综合征
诊断依据：
患者中年女性，慢性病程，以咳嗽、咳黄痰为主要表现，胸部CT示右下肺空洞伴液平，周围多发斑点病灶，多次痰NTM培养（+），痰培养菌种鉴定及痰mNGS示胞内分枝杆菌，手术切除右下肺组织病理示肉芽肿性病变，故考虑肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌感染）、右下肺空洞切除术后诊断明确。既往干燥综合征诊断明确。


五、经验与体会
肺非结核分枝杆菌病（NTM-PD）常发生在有慢性阻塞性肺病、支气管扩张、囊性纤维化、既往结核病等基础肺病的患者中，但也可见于没有明确肺部基础疾病的患者。既往认为NTM-PD相对良性，但近来发现其是引起肺毁损的重要原因，如不及时治疗，痰NTM培养持续阳性，患者的影像学表现会不断恶化，严重者肺功能受损，造成死亡率升高。本例患者慢性肺空洞多年，未明确诊断及治疗，空洞周围斑点、斑片病灶增多，如不及时诊治可导致感染播散，严重影响患者预后。
NTM-PD的影像学表现不一，可表现为肺部浸润（通常为结节状）、空洞、多灶性支气管扩张和/或多个小结节。其中肺空洞病灶以多发小空洞多见，NTM引起巨大肺空洞少见，这种情况下肺局部解剖结构破坏严重，单纯内科药物治疗效果差，往往需要联合外科手术治疗。本例患者为右下肺局限性巨大空洞，有长期糖皮质激素治疗史，属于免疫受损宿主，抗NTM药物治疗2月后咳嗽咳痰症状明显好转，肺空洞病灶无明显变化、余肺野部分增多，考虑单纯药物治疗效果差，故建议患者至胸外科手术治疗。
由于肺空洞治疗结局不良，治疗决策应结合患者是否存在空洞性病变。对于NTM-PD肺空洞患者，除药物治疗外，对下列情况者还可考虑手术切除治疗：病灶局限者；连续6个月药物治疗后痰培养未能转阴者；无法耐受药物治疗者；存在大环内酯类耐药者。对于需手术治疗者，建议术前开始抗NTM治疗，应尽量在痰培养转阴后进行，并在痰培养转阴后继续治疗12个月。对于病灶局限者可考虑行肺叶切除术，对多发空洞或单侧肺毁损者可能需行全肺切除术。本例患者为右下肺局限性巨大空洞病灶，伴同叶肺内多发斑点灶，药物治疗2月后病灶无明显变化，患者痰菌转阴，遂行右下肺切除，术后随访预后良好。

参考文献
[1] Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax 2017; 72:ii1.
[2] Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis 2020; 71:e1.

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