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曹晋桂丨大概率思维引导下的感染控制技术路线
https://mp.weixin.qq.com/s/YW1jpbUB6LaK93FQ1r1uiQ
[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创 整理丨王玉兰 SIFIC感染科普笔记 2022-08-10 20:00 发表于内蒙古
讲者丨曹晋桂（空军特色医学中心）整理丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）审稿丨倪明珠（芜湖市第二人民医院）来源丨 2021年全国感控与耐药感染大会
新冠疫情已流行三年，常态化疫情防控以来，各级政府层面引用了一些新思维和新提法。如2020年7月27日人民日报的思想纵横：“用大概率思维应对小概率事件”，这篇文章写的非常好 。那么什么是小概率事件。医院感染是小概率事件，如何建立以“大概率思维”应对“小概率事件”的习惯、机制，尽量将隐患消除在萌芽状态？如何在大概率思维的引导下，将感控技术路线与临床路径相融合，如何将感控要素与DRG相匹配，来研究和解决这些大课题？在SIFIC 2021年全国感控年会上，来自空军特色医学中心曹晋桂教授以案为例有理有据的精彩讲座《大概率思维引导下的感染控制技术路线》，相信大家学习后会以更开阔的视野和思维，对医院感染管理内涵有更深的认识和理解。
一、小概率事件与大概率思维（一）什么是小概率事件？- 小概率事件，通常是指基于人们的经验和统计分析，在一段特定时间发生的可能性相对较低的事件。然而，小概率事件并非零概率事件。
- 若从长时段来看，只要具备相关因素和条件，小概率事件就可能会发生。小概率事件具有偶发性，但它一旦发生，也可能会造成大影响。
- 有些小概率事件发生后，还会形成多米诺骨牌效应。其影响不局限于一时一地，有可能给整个人类社会发展带来深远影响。
（二）什么是大概率思维？- 我们不能孤立、静止地看待小概率事件，不能因为其发生的可能性小就放松对其监测、预警和防范，而应用大概率思维来应对它。
- 这需要我们既善于运用辩证思维、战略思维来预判事物发展趋势，从而把握工作的规律性；又善于运用底线思维、统计学思维来分析事物发展趋势中的偶然性，发现必然性与多种随机现象之间的联系，从而做好对最坏可能性的预防，这就是大概率思维。
二、医院感染的特点- 发病率低：具有偶然性、必然性、隐秘性特点；
- 危害性大：多米诺骨牌效应；“黑天鹅”事件；
- 防控复杂：思维与行为交织；全要素与全流程融合。
医院感染是不容忽视的小概率事件。
安全领域有两个非常著名的法则。- 墨菲定律：如果解决一件事情有多种方法，而其中有一种方法将导致严重事故，那么一定有人会按这种方法去做。
- 海思法则：每一起严重事故的背后，必然有29起， 轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
- 两个法则警示我们，不要对任何“小概率事件”抱有侥幸心理。任何一次事故都是有原因、有征兆的，只要及时采取了有效的预防措施，是可以避免的，至少可以将损失降到最低。
- 两个法则启示我们，要培养、建立以“大概率思维”应对“小概率事件”的习惯、机制，尽量将隐患消除在萌芽状态。
三、临床路径、感控技术路线对于感染控制有指导意义吗？（一）临床医学的技术路线是未来发展趋势，目前，国家层面具有法律地位的技术路线只有临床路径管理，然而，临床路径对于感染控制的有指导意义吗？包含有感控的技术路线吗？
（二）临床路径、DRG—PPS与感染控制- 实施临床路径管理实施的意义，体现在将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。DRG-PPS（诊断相关组-预付制度）与临床路径的关系是紧密相连的。美国波士顿新英格兰医疗中心在推行临床路径的初衷是削减不必要的服务、降低医疗成本的同时维持医疗质量；换句话说，临床路径并非完全“以质量为中心”，而是要平衡和兼顾“效率”与“质量”。
- 关键问题是：“感控措施”是不是“不必要的服务”？仁者见仁，智者见智，如果没有大概率思维，减少或取消或不重视感控措施也一定会司空见惯。
以两个案例来讨论临床路径、小概率事件对于感染控制的意义。
四、案例讨论：（一）讨论案例一：以股骨头坏死人工髓关节置换术临床路径为例此案例为2019年国家卫健委颁布的224个病种临床路径之一。- 适用对象：第一诊断为股骨头坏死等（ICD10）；
- 诊断依据：根据《临床诊疗指南·骨科分册》等；
- 选择治疗方案的依据：※股骨头坏死严重影响髋关节功能，从而影响生活质量及活动水平。※股骨头病变终末期，股骨头变形，关节面退变；※全身状况允许手术。
- 标准住院日 为<18天；
- 进入路径标准：※第一诊断必须符合ICD-10；股骨头坏死终末期；※除外股骨近端肿瘤；※当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特珠处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。
- 术前准备（术前评估）3~5天：※必需的检查项目；※根据患者病情可选择的检查项目；※预防下肢深静脉血栓形成。
- 适用预防性抗菌药物选择与使用时机：※卫医发[2015]43号；※术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术中出血量大于1500ml时加用1次；※术后3天内停止使用预防性抗菌药物。
- 手术日为入院第4~6天：※麻醉方式、手术方式：全髋关节置换术、手术内植物、术中用药：麻醉用药、抗菌药、抗出血药物（氨甲环酸）、输血。
- 术后住院恢复6~12天：※必须复查的项目：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能检查，手术部位X线检查；※术后行双髋关节正位及患侧股骨中上段正侧位X线片。※术后处理（抗菌药物、术后镇痛、预防静脉血栓检塞症处理）。
思考：没有感控要素的临床路径会对临床医护人员造成误导吗？医疗服务安全吗？股骨头坏死人工髋关节置换术的感控技术路线在哪里？有哪些要素？
1、预防股骨头坏死人工髋关节置换术手术部位感染技术路线图：术前手术当天入手术室术中操作术后恢复出院。
2、预防股骨头坏死人工髋关节置换术手术部位感染技术路线鱼骨图
3、预防股骨头坏死人工髋关节置换术手术部位感染7“S”集束技术路线- SAFETY-安全，你的手术室安全吗？
- SCREEN-筛检，你是否筛检过与手术有关的风险因素？
- SHOWERS-沐浴，你的患者是否在术前使用CHLORHEXIDINE(CHG)沐浴？
- SKINPREP-皮肤准备，你是否在术前合理的皮肤准备？
- SOLUTION-冲洗液，你是否在关闭切口前使用冲洗液冲洗手术部位来移除外源污染？其是否含有CHG?
- SUTURES-缝线，你是否使用抗菌缝线关闭组织？
- SKINCLOSURE-皮肤缝合，皮肤缝合后对于切口的后续处理是否合理？
4、如何在大概率思维的引导下，将感控技术路线与临床路径相融合，特别是如何将感控要素与DRG相匹配是我们急需要研究和解决的大课题。
我们一定要让卫生行政主管部门以及广大的医务人员认识到医院感染虽然是小概率事件，但会直接影响到质量和效益比，直接影响到医疗安全，感控措施是不可忽视和不可替代的，应该将感控技术路线嵌入到每个医疗护理流程中。
（二）讨论案例二：以“过氧化氢气体等离子体低温灭菌器” 感控技术路线为例 过氧化氢气体等离子体低温灭菌器属于高科技、高价格、高需求的消毒产品，在我们基层的消供和感控人员中具有一定的保险光环，然而，据国家级权威监测机构，该类灭菌器灭菌效果监测数据显示灭菌失败率常常为为0~3%(也属于小概率事件）。
同时，高风险性还表现在专职人员对监测指示卡的理解错误以及护士长的省钱观念。
1、以“过氧化氢气体等离子体低温灭菌器”灭菌程序中缺陷管理技术路线为例（1）准备期- 清洗很重要；
- 干燥很重要；
- 包装材料很重要；
- 装载很重要。
（2）灭菌期- 过氧化氢浓度监测，需要研发；
- 过氧化氢再注入最好，需要研发。
（3）解析期每一个缺陷问题都有可能导致灭菌失败，这就是大概率思维与小概率事件的辩证关系。
2、以“过氧化氢气体等离子体低温灭菌器”灭菌效果监测技术路线为例：通常情况下，技术路线中最容易出现的错误。- 误将灭菌器厂家配套的第一类化学指示卡当做代表灭菌合格的包内卡，一类化学指示卡是包外化学指示物（ ISO11140-14.1表格1有明确标注）不能作为放行器械的依据。
- WS310.2-2016规定批量放行器械，应使用五类卡+PCD=低温化学批量，作为整锅器械放行的免责证据。
3、最容易混淆的化学指示物：ISO11140-1：2014化学指示物国际标准；（1）第一类、第二类化学指示物是不代表灭菌效果的化学指示物。1型灭菌过程指示物：斑马胶带，包外标签，代表是灭过菌，不代表灭菌合格；2型特殊实验指示物：BD是二型化学指示物，不是PCD。
BD需要空载运行，没有灭菌包在锅里面，所以不监测灭菌效果，只是用来做实验，实验灭菌器的抽真空能力和冷空气渗透能力。而PCD随器械一起灭菌，可以代表同等条件下的生物指示物被杀灭，代表达到了灭菌合格要求。
（2）第三类、第四类、第五类、第六类化学指示物是与灭菌效果相关的化学指示物；3型单参数指示物：干热灭菌器指示卡；4型多参数指示物：四类包内卡；5型拟合指示物：既可以放包内，又可以作为五类PCD内的化学指示卡；6型模拟指示物：延时程序卡，既可以放包内，又可以作为六类PCD内的化学指示卡。
小结曹晋桂教授详细解读了什么是小概率事件，什么是大概率思维；结合医院感染特点，曹教授特别强调医院感染是不容忽视的小概率事件；感控措施是不可忽视和不可替代的，应该将感控技术路线嵌入到每个医疗护理流程中。他通过两个典型案例的讨论，明确了以下三个观点：
- 感控工作在底线思维和红线思维以及“零宽容”理念的指引下，医院感染事件的发生虽然是小概率事件也是不能忽视，不能淡漠的。
- 规范化的感控技术路线是大概率思维的具体载体，但感控技术路线需要与临床诊疗技术路线相融合，间隔并轨运行会跑不到同一个目的地。
- 大概率思维既是世界观，又是方法论，用大概率思维应对小概率事件，非常适用于医院感染管理中的各项防控工作。
图文：王小虾
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发表于 2022-8-16 07:49
