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探案丨鸡鸭惹肺炎，不是禽流感还会是啥？
作者：苏逸 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，65岁，江西人，2021-11-30入中山医院感染病科。
主诉：发热1周
现病史：
患者11-23起发热，Tmax 41℃，伴咳嗽咳痰，痰不易咳出，伴乏力，无鼻塞、流涕、咽痛、头痛，不伴胸闷、气急。当地查WBC 6.75X10^9/L，N 58%，CRP 103.7mg/L，先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛酯抗感染体温及咳嗽咳痰无好转。
11-29 当地医院复查WBC 11.79X10^9/L，N 80%，CRP 200.56mg/L，胸部CT：右肺下叶炎症。
当日至我院查 PCT 1.23ng/mL；ALT/AST 67/52U/L；UN 4.2mmol/L；Scr 65umol/L，为进一步诊疗收入我科。
患者自患病以来，精神可，纳可，夜眠可，二便无殊，体重近期无明显下降。
否认既往慢性病史，家中饲养成群鸡鸭。
二、入院检查
【体格检查】
T：37.8℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：98/68 mmHg 。
神清，全身皮肤无皮疹，未及肿大淋巴结。右下肺呼吸音低，可闻及啰音，心律齐，未及瓣膜杂音，腹软，肝脾肋下未及。
【实验室检查】
血常规：WBC 6.26X10^9/L；N 76.4%；HB 112 g/l；PLT 293X10^9/L；
尿常规：尿蛋白阴性，尿隐血（++），尿红细胞计数8/uL，尿白细胞计数 9/uL，余正常；
炎症标志物：CRP 332.2 mg/L；ESR 105 mm/H；PCT 1.06 ng/mL；
ALT 107U/L，AST 210U/L，LDH 420U/L，肾功能均正常；
T-SPOT.TB A/B：1/0；隐球菌荚膜抗原：阴性；EBV-DNA/CMV-DNA ：阴性；
自身抗体：均阴性；ANCA （-）；
细胞免疫：B淋巴细胞：235cells/ul；CD4 573 cells/ul；CD8 265 cells/ul；CD4/CD8 2.2；
痰细菌、真菌涂片+培养：均阴性
血气分析：PH 7.41， PaO2 31mmHg，PaCO2 48mmHg，SpO2（考虑静脉血，床旁同步不吸氧氧饱和96%）
【辅助检查】
心电图：窦性心律，频发室性早搏
心超：中重度二尖瓣狭窄及轻度反流；心包极少量积液
三、临床分析
患者老年女性，急性起病，表现为发热伴咳嗽咳痰，实验室检查示炎症标记物升高，常规抗感染治疗效果欠佳，需考虑一下几种原因：
1、社区获得性肺炎：
典型细菌性感染：肺炎链球菌是CAP最常见的病原体，其他常见的病原体还有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，这一类病原体对β-内酰胺类抗生素常常敏感。该患者虽然临床表现存在发热及咳嗽咳痰，但在外院使用一周的β-内酰胺类抗生素，效果不佳，细菌性感染的可能性较小。
非典型病原体感染：支原体、衣原体、军团菌是最常见的非典型病原体，其他非典型病原体还包括鹦鹉热衣原体、贝纳柯克斯体等。患者病程中未使用过涵盖非典型病原体的药物，病情未有好转，非典型病原体感染不能除外。可在治疗过程中加用抗非典型病原体药物，同时进一步完善病原学检测。
呼吸道病毒：常见的呼吸道病毒为甲型、乙型流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；结合患者有鸡群鸭群接触史，禽流感亦需要考虑。病毒性肺炎临床可表现为发热咳嗽咳痰伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变，患者病程一周，表现为单侧肺局部的实变影与常见的病毒性肺炎改变有所不同。确诊需进一步依靠病原学检测。
2、非感染性疾病
风湿性疾病累及肺部也可以导致类似肺部感染的表现，此病例常规抗感染治疗效果不佳，尿常规中尿隐血++，虽然风湿抗体及ANCA均为阴性，风湿性疾病累及肺部可能性亦不能除外。若治疗效果不佳，必要时可行支气管镜或肺穿刺检查明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
11-30 考虑细菌性感染，非典型病原体感染不除外，经验性予美罗培南1g q8h+多西环素0.1g q12h（首剂0.2g）抗感染、保肝等对症治疗
12-03 痰及血mNGS（均免费）回报均阴性（12-01留）；
12-03 行CT引导下经皮右下肺穿刺活检；
12-06 血培养回报阴性（12-01留取）；
12-06 肺组织mNGS（12-03送检）：少量鹦鹉热衣原体（种严格序列数：10条）；
12-06 停用美罗培南，继续多西环素0.1g q12h口服；
12-07 查血常规：WBC 6.41X10^9/L，ESR 59mm/H，PCT 0.07ng/mL，CRP 4.7mg/L；胸部CT：右下肺病灶较前明显吸收；
12-07 予以出院，出院后嘱继续口服多西环素0.1g q12h。
12-08 病理回报（12-03送检）：穿刺肺泡组织，肺泡上皮轻度增生，肺泡腔内可见中性粒细胞、淋巴细胞及肺泡巨噬细胞，免疫组化Ki67 40%阳性，CD68{KP1}组织细胞（+）；原味杂交：EBER（-），CMV（-）。
体温变化及用药
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断：
社区获得性肺炎：鹦鹉热衣原体感染
诊断依据：
患者老年女性，急性起病，表现为发热伴咳嗽咳痰，实验室检查示炎症标记物升高，胸部CT示右下肺多发团块、实变，常规抗感染治疗效果欠佳，入院后行肺穿刺活检，肺组织mNGS示鹦鹉热衣原体，使用多西环素治疗后临床症状好转，炎症标记物下降，随访影像学肺部病灶吸收，故诊断成立。
六、经验与体会
鹦鹉热衣原体感染主要通过鸟类传播给人类。感染范围涉及全世界包括美国、英国、欧洲、中东和澳大利亚等。鸟类是此病原体主要的宿主，但也有其他动物传播的报道。人类通常通过吸入干燥粪便中的病原体而感染。鸟类咬伤、嘴部接触，短暂接触（如参观鸟类公园）也与感染传播有关。潜伏期通常为5至14天。对于有鸟类或禽类接触的患者，临床医生需要警惕不典型病原体的可能。
鹦鹉热衣原体缺乏常规检测方法，传统的检测技术鹦鹉热衣原体的分离和培养效率低，而PCR检测在国内大多数医院都无法常规开展。该患者传统微生物学检验方法均为阴性，而使用新型的mNGS检测技术快速检测出鹦鹉热衣原体，辅助临床医生快速识别该类疾病，及时调整后续治疗方案，极大提高了该疾病的预后。
目前尚无宏基因二代测序技术用于诊断鹦鹉热衣原体感染的大规模研究，因此对mNGS结果的解读且没有统一的判断标准。有文献报告通过检测不同呼吸道标本发现，肺泡灌洗液是一种较好的呼吸道标本类型。由于既往研究未发现呼吸道标本存在鹦鹉热衣原体的污染或作为背景菌，所以一旦检出鹦鹉热衣原体序列，就需要高度考虑该类疾病；后续结合接触史、临床表现及影像学检查可明确诊断。
鹦鹉热衣原体肺炎影像学表现最常累及肺下叶，以单侧单叶多见，约80%为大叶性实变影。1/4患者有多叶性改变，胸腔积液很少见。本例患者影像学表现较为典型。实验室检查往往表现为白细胞计数正常，ESR和CRP升高，可伴有肝酶异常、低钠血症、血清肌酐和血尿素氮轻度升高等表现。该例患者免疫状况良好，无基础疾病，在疾病早期经验性治疗期间使用了可覆盖鹦鹉热衣原体的多西环素，使疾病及时得到控制，阻止了肺部感染的重症化，最终预后良好。
参考文献
[1] Rybarczyk J,Verstele C,Lernout T,et al. Human psitacosis: a review with emphasis on surveilance in Belgium[J]. Acta Clin Belg,2020,75(1):42-48。
[2] HOGERWERF L，DE GIER B，BAAN B，et al. Chlamydia psittaci ( psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematic review and mela-analysis[J]. Epidemiol Infect,2017,145 (15) : 3096-3105． |
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