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探案丨女中学生发热伴左下腹痛，原因有点意外？
作者：武渊 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，18岁，山西人，2021-07-08入中山医院感染病科
主诉：发热伴左下腹痛2周。
现病史：
2021-06-25 患者受凉后发热，Tmax 39.2℃，伴左下腹痛、恶心呕吐、便秘，06-28当地医院查腹平片及06-30腹部CT均提示肠道积气，考虑“不完全性肠梗阻”，予罗红霉素抗感染、开塞露纳肛及灌肠治疗，症状无明显好转，07-01 复查腹盆CT报告未见异常，腹平片未见肠梗阻及穿孔征象。
07-02 转至上海某医院，查腹盆增强CT示：左侧髂骨前内缘低密度灶，伴左侧髂腰肌肿胀，考虑感染性病灶可能。07-03 WBC：9.09X10^9/L，N:85.5%，CRP：209.93mg/L，血培养示金黄色葡萄球菌，予万古霉素抗感染治疗。07-05 行髂腰肌脓肿穿刺置管引流，引流脓液5ml，脓液培养示金黄色葡萄球菌。07-07 起未再发热，腹痛较前好转，血培养及脓液培养分离到的金黄色葡萄球菌药敏显示，除青霉素耐药外，对受试抗菌药物均敏感，故改用头孢唑林抗感染治疗。
07-08 为进一步诊治，收入我院感染病科。追问病史，05-25发现右侧耳廓皮疹，曾有搔抓破溃出血。
既往史：无特殊
二、入院检查（ 2021-07-08入院）
【体格检查】
T：37.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：113/74mmHg
神清，右侧耳廓内淡红色皮疹，略高出皮面，直径约2-3mm，无破溃、渗液；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音清，未及干湿啰音；心率80次/分，律齐，未及心脏杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，左下腹见引流管一根，引流通畅，引流管内可见淡血性液体。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.98X10^9/L，N 71.2%，Hb：126g/L，PLT 384X10^9/L；
炎症标志物：ESR 86mm/H，hs-CRP 75.1mg/L，PCT 0.09ng/mL，铁蛋白 378ng/ml，SAA 381mg/L。
尿常规：白细胞计数 5/μL，细菌计数 0/μL，酵母菌（+）；
生化：TB/DB 4.9/2.0μmol/L，ALT/AST 26/34U/L，Alb 39g/L，Scr 42μmol/L，CK 35U/L，IgE 172U/ml，LDH 170U/L；
病原学检查：T-SPOT A/B 0/0；G试验（-）；血浆EBV-DNA、CMV-DNA均(-)；
细胞因子：IL-6：8.1pg/mL，余阴性；
细胞免疫：B淋巴细胞绝对计数 101cells/uL；T淋巴细胞绝对计数: 1157cells/uL；CD4淋巴细胞: 609cells/uL；CD4/CD8: 1.3；
肿瘤标志物：CA19-9：90U/mL，CA125：51.9U/mL，余阴性。自身抗体：阴性；
【辅助检查】
2021-07-09 心超：未见结构异常及赘生物。
2021-07-09 胸部平扫CT：未见异常。
2021-07-09 腹盆平扫CT：左侧髂窝脓肿。
三、临床分析
病史特点：青少年女性，无基础疾病史，急性起病，主要表现为发热伴左下腹痛、恶心呕吐、便秘，炎症标志物升高，腹盆CT示左侧髂骨前内缘低密度灶，伴左侧髂腰肌肿胀，考虑感染性病灶可能，局部病灶穿刺引流出脓性液体，血培养、脓液培养金黄色葡萄球菌阳性，抗感染治疗后症状好转，诊断和鉴别诊断考虑如下：
金黄色葡萄球菌感染：患者急性起病，表现为发热伴左下腹痛、恶心呕吐、便秘，炎症标志物升高，腹盆CT示左侧髂骨前内缘低密度灶，伴左侧髂腰肌肿胀，考虑感染性病灶可能，血液和病灶穿刺引流液培养均为金黄色葡萄球菌，抗感染和局部引流后症状好转，热退，故首选考虑金葡菌引起的髂窝脓肿和血流感染。
结核分枝杆菌感染：年轻人髂腰肌脓肿，结核是常见原因。通常为胸腰椎结核并发椎旁、腰大肌脓肿，甚至下行至髂窝脓肿。本患者急性起病，否认结核病史，T-SPOT阴性，脓液培养为金葡菌，故结核分枝杆菌感染可不予考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-07-08 继续左侧髂窝脓肿引流。因外院血培养及脓液培养均示甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），故予头孢唑林2g q8h ivgtt+利福平0.45g qd po；
2021-07-10 脓液（07-09采样）培养：金黄色葡萄球菌（MSSA）；
2021-07-13 血（07-08采样）培养：阴性；外周血（07-09采样）mNGS：阴性；
2021-07-14 盆腔增强MRI示：左侧髂窝脓肿、髂骨骨髓炎。
2021-07-15 因髂窝引流量少，拟彩超下调整引流管位置，见引流管在位，左髂窝脓液少，抽吸未见液体，同时探及左侧臀部低回声团块，因性质不明，取活组织2条送病理。
组织找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性；组织细菌培养阴性；组织XpertTB阴性；
组织mNGS：阴性；
组织病理学：考虑为良性平滑肌肿瘤；
2021-07-17 骨科专家门诊：保留左侧髂窝脓肿引流，保持引流通畅，积极控制感染；随访平滑肌瘤。
2021-07-20 予以出院，口服利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.5g qd，门诊随访；
出院后门诊随访：
2021-07-21 服用左氧氟沙星后恶心明显、喉头紧缩感，调整治疗方案为：克林霉素0.3g tid po+利福平0.45g qd po；
2021-07-31 复查炎症标标志物正常，ESR：20mm/H，CRP：0.8mg/L，PCT：0.02ng/mL；腹盆增强CT示左侧髂窝脓肿较07-09片缩小；继续克林霉素+利福平治疗；住院期间多次髂窝脓液真菌培养、分枝杆菌培养结果回报均阴性。
2021-08-02 左侧髂窝引流管无脓液引出已1周，抽吸亦无脓液，拔除引流管；
2021-08-21、09-02 两次门诊随访，09-02复查炎症标标志物正常ESR：14mm/H，CRP：2.8mg/L；盆腔增强MR：左侧髂窝脓肿及左侧髂骨骨髓炎较07-14片好转；
2021-09-06 门诊随访，左侧髂窝脓肿及左侧髂骨骨髓炎基本吸收，予停用抗感染药物，盆腔MRI未及明确臀部肿块，查体未及明确包块，平滑肌瘤继续随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
左侧髂窝脓肿伴髂骨骨髓炎和血流感染：MSSA引起
左侧臀部平滑肌瘤
诊断依据：
患者青少年女性，以急起的发热伴左下腹痛为主要表现，炎症标志物升高，盆腔CT和MR示左髂窝脓肿和髂骨骨髓炎，局部引流的脓液及血液培养均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。予静滴头孢唑林（后续口服克林霉素）+利福平抗感染治疗后，发热和腹痛症状缓解，炎症标志物下降，影像学示病灶逐渐吸收，故诊断明确。
另患者彩超探及左侧臀部低回声团块，活检组织送检病原学培养及mNGS均阴性，组织病理结合免疫组化报告为“良性平滑肌肿瘤”，故左侧臀部平滑肌瘤诊断也可明确。
六、经验与体会
本例患者以发热伴腹痛起病，伴便秘4天，起初外院腹部CT见肠胀气，怀疑不全性肠梗阻，予以对症处理肠梗阻，无好转；因当时无左侧髋关节疼痛、且当时外院CT报告未报左侧髂腰肌肿胀，当地医院未明确诊断。后腹盆部增强CT提示髂腰肌脓肿，伴髂骨累及，行血培养、脓液引流，培养均提示金黄色葡萄球菌，才明确诊断，肠胀气可能为局部炎症至肠蠕动减慢引起。对于发热伴腹痛的患者，需首先考虑常见的外科、妇产科急腹症，但当症状无缓解或无法解释病情时需再次仔细询问病史、查体并进行影像学读片。
腰肌脓肿（腰大肌、髂腰肌）是指腰肌腔室脓液聚集，可由邻近结构的扩散或由远处的血行路径引起，该病发病率非常低，随着CT等影像技术的普及，诊断率较前明显提高，早期此类病例多数是在死后诊断的。腰肌脓肿可分为原发性和继发性，原发性由远处病灶血行或淋巴播散引起，危险因素包括糖尿病、静脉用药、HIV感染、肾功能衰竭和其他的免疫抑制，外伤和血肿也可导致脓肿形成；除此之外，也可是硬膜外麻醉的并发症之一。继发性腰肌脓肿是从邻近结构直接扩散到腰肌，危险因素包括腹股沟区、腰椎或髋部的外伤和内部定。在某些情况下，很难区分原发性和继发性脓肿。该患者无明确腹股沟区、髋部外伤和手术史，发病前1月余曾有有耳部破溃流脓史，不除外当时病原体一过性入血，后血行播散到髂腰肌引起脓肿，伴髂骨炎症。
引起原发性腰肌脓肿最常见的病原体分别是金黄色葡萄球菌(42.9%)、草绿色链球菌(19%)及大肠埃希菌(14.3%)。骨组织感染所致继发性腰肌脓肿最常见的病原体是金葡菌(35.2%)，而消化道和泌尿道来源的继发性腰肌脓肿最常见的病原体是大肠埃希菌(分别为42.1%和61.5%）。在结核多发地区，结核分枝杆菌是腰肌脓肿常见原因，布鲁氏菌引起的椎间盘炎也可引起腰肌脓肿。腰肌脓肿的处理包括充分引流及恰当的抗菌药物治疗。脓肿引流可通过经皮或外科手术进行，超声或CT引导下经皮引流是一种适合的初始选择，研究显示在90%的病例中成功，针抽吸后，可将猪尾导管置于原位，以便进一步引流。当引流停止，患者病情好转，重复影像学检查显示引流效果满意时，可拔除经皮导管。本例患者发现髂腰肌脓肿后及留置引流管引流，病程中也尝试调整引流管，保持引流通畅。对于腰肌脓肿抗感染疗程不确定，在充分引流情况下，通常建议3-6周，本例合并髂骨骨髓炎，对于骨盆骨髓炎未行外科手术治疗者，推荐至少6-8周疗程。本例病原为金黄色球菌（MSSA），分离株对青霉素耐药，故抗感染降级为头孢唑林联合利福平，后改为口服克林霉素+利福平，总疗程12周，在影像学基本缓解后停药，最终取得较好的疗效。
本例治疗过程中，意外发现臀部平滑肌瘤，与本次髂腰肌脓肿可能无明确关联，为意外合并存在，后续骨科专家门诊随访时，因MRI未见明显肿块、查体未触及肿块，建议随访。
参考文献
[1] Minejima E, Mai N, Bui N, et al. Defining the Breakpoint Duration of Staphylococcus aureus Bacteremia Predictive of Poor Outcomes. Clin Infect Dis 2020; 70:566.
[2] Navarro Lopez V, Ramos JM, Meseguer V, Perez Arellano JL, Serrano R, Garcia，Ordonez MA, et al. Microbiology and outcome of iliopsoas abscess in 124 patients. Medicine 2009;88(2):120e30. |
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发表于 2022-8-11 09:08:09
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