探案丨全身“破绽”百出，究竟是何方妖孽？

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探案丨全身“破绽”百出，究竟是何方妖孽？
作者：黄英男、金文婷、马玉燕

审阅：胡必杰、潘 珏



一、病史简介

男性，52岁，安徽人，2021-06-23入中山医院感染病科

主诉：腹壁、手背肿物一个月

现病史：

2021-05月底出现左侧腹壁肿块并进行性增大，否认疼痛，后肿块溃破流出黄色脓液，当地予抗感染治疗（具体不详）无明显好转；2021-06月初左手背出现类似肿块，未溃破。06-08 血常规：WBC 12.02X10^9/L，N 90.4%， Hb 113g/L；ESR 58mm/H；CRP 43.8mg/L，予头孢米诺静滴3天无明显好转；

06-13 当地随访，查体：左上腹部红肿，可见一破口，约0.5 X 0.5cm，挤压有脓性分泌物溢出；血常规：WBC 8.4X10^9/L，N 92.2%， HB 89g/L；CRP 78.52mg/L；PCT 0.43ng/ml；糖化血红蛋白 11.4%；腹部CT+增强：双肾多发强化结节，胰头囊性灶，考虑脓肿可能大，左肾静脉血栓形成，右肾结石，左中腹壁脓肿治疗后；胸部CT：慢支伴两肺多发感染，轻度肺气肿，双侧胸膜肥厚、粘连。行腹壁脓肿及左手肿块切开引流术，引流黄色脓液(未行微生物检查)，先后予左氧氟沙星、美洛西林、莫西沙星抗感染。期间仍反复发热，Tmax 39.2℃。为进一步诊治收入我科。

既往史：2021-03 因胰腺炎反复发作于风湿科诊断为IgG4相关疾病，予醋酸泼尼松+硫唑嘌呤+硫酸羟氯喹治疗。2021-04诊断为糖尿病，目前胰岛素控制血糖；否认高血压、冠心病病史。否认结核等传染病史。2020-05曾先后出现左右下颌肿物，不伴疼痛。当地医院予切除左侧颌下肿物，病理为颌下腺良性病变（具体不详），右侧下颌肿物未予特殊处理，自行消失。

二、入院检查（2021-06-23)

【体格检查】

T：36.7℃　P：80次/分 R：20次/分 BP：113/80mmHg。

神清精神可，浅表淋巴结未及肿大，腹壁及左侧手背可见脓肿溃破，双肺未及明显干湿罗音。腹软，无压痛。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.93X10^9/L，N 91.5%，L 6%，Hb 93g/L；PLT375X10^9/L。

炎症标志物：ESR 42mm/H；hs-CRP 8.1mg/L；PCT 0.04ng/mL。

出凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间 11.3s，纤维蛋白原 473mg/dL，D-二聚体1.19mg/dL。

肝肾功能电解质：正常范围内。

血隐球菌荚膜抗原、G试验：均阴性，T-SPOT A/B 0/1。

肿瘤标记物，自身抗体：均正常范围内。

细胞免疫：淋巴细胞数：517cells/uL，Th淋巴细胞CD4 绝对值 345cells/uL

免疫球蛋白、补体：IgG 11.89g/L；IgG4 4.15g/L（正常值：0.03-2.00g/L）；IgE 37IU/mL；补体C3/C4 1.28g/0.22g/L。

【辅助检查】

心电图：正常；

心超：未见瓣膜赘生物；



三、临床分析

病史特点：患者中年男性，IgG4相关性疾病口服激素及免疫抑制剂，本次以皮肤脓肿起病，病程中曾有发热，实验室检查提示血白细胞及中性粒细胞升高、ESR和CRP轻中度升高，PCT基本正常，一般抗感染效果不佳，胸部CT见两肺多发感染灶，腹盆CT见肾脏多发脓肿，胰头囊性灶，疾病诊断考虑如下：

1、感染性疾病

诺卡菌感染：患者有免疫抑制基础，皮肤，肾脏，胰腺见多发脓肿病灶，炎症标记物轻度升高，一般抗感染效果不佳，考虑诺卡菌感染可能。可进一步完善病灶的病原学检查，并完善头颅影像学以明确有无病原体血行播散累及中枢。

金葡菌感染：患者有多部位脓肿，需考虑金葡菌引起可能。但患者毒性症状不明显，炎症标记物仅轻度升高，一般抗感染效果不佳，金葡菌可能性不大。可进一步完善病灶病原学检查以排除

非结核分枝杆菌感染：患者免疫力低下，皮肤多发脓肿破溃，肺部病变，某些非结核分枝杆菌如脓肿分枝杆菌，也可能有类似表现。可进一步完善病灶的病原学检测以明确。

真菌感染：患者有免疫抑制基础，有多发病灶，一般抗感染效果不佳，需考虑真菌如隐球菌感染。但患者否认动物接触史，隐球菌抗原阴性，可进一步完善病灶的病原学检查以排除。

2、非感染性疾病

坏疽性脓皮病：脓疱型坏疽性脓皮病可表现为皮肤脓疱，常伴发热，抗感染无效。但本病常伴发系统性疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病（Crohn病）、急性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；另外本患者合并有双肾脓肿及肺部病灶，似乎无法用坏疽性脓皮病解释。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

06-23 胸部CT：右肺实变影，炎症伴节段性不张机会大，两肺偏慢性炎症。部分肋骨局部骨质密度增高。

06-23 腹盆CT+增强：双肾实质慢性炎性病变（IgG4相关改变可符合），双肾及左侧肾周多发脓肿，左肾静脉栓子；右肾复杂囊肿，右肾结石。胰头囊性灶，建议MR检查。肝小囊肿，肝内胆管轻度扩张。

06-23 上腹部MRI：双肾及左肾周多发脓肿，左肾静脉栓子形成，胰头囊性灶（脓肿可能）；肝门区胆管轻度扩张。

06-24 超声：肾动静脉血流通畅。但患者06-24D-二聚体升高1.19mg/dL，予以低分子肝素4100IU qd预防性抗凝治疗。

06-24 左手背及左侧腹壁脓液涂片弱抗酸染色(06-23送检)阴性

06-24 考虑化脓性病原体感染，诺卡不除外，由于病情广泛而严重，且为免疫受损宿主，予左氧氟沙星0.6g 口服 qd+阿米卡星0.6g 静滴 qd +多西环素0.1g 口服 q12h+利奈唑胺0.6g 口服 q12h治疗；皮肤伤口予新霉素溶液湿敷。

06-25 超声引导下左肾脓肿穿刺，抽出黄色脓性液体2ml；

06-26 血mNGS（06-24采样）：皮疽诺卡菌（种严格序列数34）。

06-27 肾周脓液mNGS（06-25采样）：皮疽诺卡菌（种严格序列数4142）。

06-28 肾周脓液培养(06-25送检)菌种鉴定：皮疽诺卡菌，待进一步药敏报告。

06-28 超声：左肾静脉局部血栓可能；左肾静脉腹主动脉前方段内径较细-考虑胡桃夹综合征（左肾静脉受到外压引起肾静脉压力升高而引起的系列临床症候群）可能，肾内科会诊建议抗凝；予抗凝治疗调整为低分子肝素4100IU q12h。

06-29 头颅增强MRI未见明显感染灶。

06-29 风湿科会诊，予停用硫唑嘌呤，激素减量。

06-30 左手背及左侧腹壁脓液培养(06-23送检)阴性；

06-30 mNGS免费检测结果：左手背皮肤脓液拭子（06-23采样）：皮疽诺卡菌（种严格序列数3）。左侧腹壁脓肿引流条（06-24采样）：皮疽诺卡菌（种严格序列数2）。

07-01 肾周脓液培养(06-25送检)药敏报告回报

07-02我院病理科会诊外院左侧颌下肿物切片：符合IgG4相关硬化性病变。

07-03 治疗后体温逐渐降至正常，腹壁和手背伤口逐渐愈合。血常规：WBC 7.37X10^9/L，N 70.2%，L 24.2%，Hb 86g/L；PLT 277X10^9/L；炎症标志物：ESR 4mm/H；hs-CRP 2.2mg/L；PCT 0.02ng/mL。

07-06 予以出院。调整抗感染方案：利奈唑胺0.6g q12h+左氧氟沙星0.5g qd，门诊随访。抗凝治疗也改为利伐沙班口服。



出院后随访

07-23 体温平，腹壁及手部脓肿病灶愈合，复查炎症标志物正常，胸部及部分肾脓肿病灶较前好转。因血红蛋白较前明显下降，考虑利奈唑胺引起的骨髓抑制，予停利奈唑胺，调整为左氧氟沙星+多西环素+阿米卡星抗感染，并加用促红素及铁剂等治疗。

07-27 超声：肾动静脉血流通畅。

07-29 根据风湿科意见，予加用来氟米特，激素减量。

08-30 体温平，腹壁及手部脓肿病灶愈合，复查炎症标志物正常范围，血红蛋白回升至116g/L，肾脓肿病灶部分进一步好转，右肺病灶稳定。继续左氧氟沙星+多西环素+阿米卡星抗感染治疗中…



胸部CT

腹壁及手背病灶

炎症标志物

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

播散性诺卡菌病（皮肤软组织、肾、胰腺、肺）

胡桃夹综合征、肾静脉血栓形成、肾结石、复杂性肾囊肿

IgG4相关疾病

糖尿病

诊断依据：

患者中年男性，IgG4相关性疾病口服激素及免疫抑制剂，本次以皮肤脓肿起病，病程中曾有发热，实验室检查提示炎症标记物轻度升高，影像学见肾、胰腺及肺多发病灶，血、皮肤脓液及肾周脓液培养及mNGS均提示皮疽诺卡菌，肾周脓肿培养：皮疽诺卡菌，针对性抗诺卡菌治疗后炎症降至正常，皮肤脓肿病灶均吸收，肾脏脓肿病灶、胰腺囊性灶及肺部病灶亦吸收，考虑播散性诺卡菌病诊断成立。


六、经验与体会

诺卡菌是一种革兰阳性杆菌，属于需氧放线菌目，广泛存在于土壤、腐烂蔬菜和水体环境中，可通过空气播散，吸入是最常见的感染途径；创伤（被树刺或碎片损伤，或被动物抓伤或咬伤）可导致微生物直接浸染进而引起皮肤感染。

诺卡菌感染好发于免疫抑制的患者中。播散性诺卡菌病最常累及肺、皮肤、脑等脏器，肾脏、胰腺受累较为少见。诺卡菌的肾脏累及多发生在移植肾，自体肾脏发生诺卡菌感染仅有少量报道。本患者除皮肤脓肿外，尚有自体双肾脓肿，胰腺可疑脓肿，且经过免费检测，证实了患者多处脓肿病灶均为诺卡菌感染。本病例属于罕见病例，提示患者免疫状况差。

诺卡菌生长缓慢，实验室容易漏诊。中山医院感染病科已收治二十余例诺卡菌感染患者，对本病有高度警惕性。该患者入院时，我们根据临床及影像学表现即考虑到诺卡菌感染可能，在第一时间送检病原学检测，并与微生物室保持沟通、要求延长培养，很快获得了微生物培养结果及药敏，为后续针对性治疗提供了强有力的依据；mNGS由于其时效性，较培养更早获得结果，虽不能提供药敏信息，但对指导后续诊疗仍具有重要价值。

诺卡菌不同菌种药敏特点差异较大，药敏报告意义重大。本患者初始治疗时，由于不排除合并NTM等慢性低毒力病原体感染可能，故首先联合使用四种药物广覆盖；得到药敏报告后，再及时降阶梯治疗，以避免抗菌药物滥用。诺卡菌治疗需保证足疗程，否则容易复发。对于免疫功能正常的单纯皮肤诺卡菌感染患者可单药治疗，疗程3-6月；而免疫抑制患者或全身播散者推荐2种或3种抗菌药物联合治疗，疗程需要6-12个月或更长。



参考文献：

[1] Rathish B, Zito PM. Nocardia. 2021 Mar 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32809707.

[2] X Yu , F Han, J Wu, et al. Nocardia infection in kidney transplant recipients: case report and analysis of 66 published cases. Transpl Infect Dis. 2011 Aug;13(4):385-91.

[3] ValdezateS, Garrido N, Carrasco G, et al. Epidemiology and susceptibility to antimicrobial agents of the main Nocardia species in Spain. J Antimicrob Chemother 2017;72:754-761.

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感谢老师的案例分享、、、、、、、、、

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诺卡菌治疗需保证足疗程，否则容易复发。对于免疫功能正常的单纯皮肤诺卡菌感染患者可单药治疗，疗程3-6月；而免疫抑制患者或全身播散者推荐2种或3种抗菌药物联合治疗，疗程需要6-12个月或更长。

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学习了