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探案:高三男生反复高热,究竟会是什么原因? ...
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探案:高三男生反复高热,究竟会是什么原因?
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milin
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发表于 2022-8-1 08:35:41
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IP:河南新乡
探案:高三男生反复高热,究竟会是什么原因?
作者:金文婷
审阅:胡必杰
一、病史简介
男性,20岁,安徽人,学生。
主诉:发热伴右侧腰痛1月余。
现病史:1月余前开始发热,Tmax 39.0℃,无畏寒,当地抗感染后体温平,停药后反复,伴右侧腰痛,疼痛逐渐加重。2017-5-28外院血常规WBC:21.35*10^9/L,N%:81.4%,CRP>200mg/L。5-29我院急诊腹部CT:右侧腰大肌肿胀伴低密度灶,局部累及右肾及邻近腹膜。急诊予以舒普深、美罗培南抗感染后体温平,腰痛无缓解,6-6日收入我科。
二、临床分析
根据患者症状、体征、影像学检查结果考虑诊断为腰大肌脓肿,但仍需进行以下鉴别:
1.原发性腰大肌脓肿:无临近器官感染证据,年轻人多发,多见于免疫力低下者,常见病原体为金葡菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌。
2.脊柱结核合并腰大肌冷脓肿:通常起病慢,全身毒性症状不明显,影像学可发现腰椎、骶椎病变,部分患者可有肺部结核病灶。
3.尿路感染合并腰大肌脓肿:通常腰大肌脓肿同侧肾脏存在脓肿病灶累及该侧腰大肌,伴有该侧肾结石、肾盂积水等。
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
(1)6-6入院后实验室检查
血常规:WBC 8.97*10^9/L,N%:81.4%
ESR:104mm/H
CRP:145.3mg/L
PCT:0.10ng/ml
T-spot: A 0/B 0
G试验:阴性
尿常规+细菌培养:阴性
糖化血红蛋白:11.9%
空腹血糖:14.0mmol/L
餐后2血糖:21.8mmol/L
心超:阴性
胸部CT:未见异常。
(2)6-7腹部肿块MRI平扫+增强
(3)6-7行超声引导下右侧腰大肌脓肿引流术
根据药敏调整抗生素为:头孢唑林+左氧氟沙星
胰岛素+口服降糖药控制血糖
共引流脓液近250ml,引流量逐渐减少,炎症标志物明显下降。复查腹部彩超脓肿明显缩小。
口服头孢拉定+左氧氟沙星,带引流管出院。
四、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断:
原发性细菌性腰大肌脓肿
糖尿病
鉴别诊断:
该患者年轻男性,有糖尿病,高热伴右侧腰痛,外院抗感染后好转,停药后反复,影像学仅提示腰大肌脓肿,穿刺脓液提示金黄色葡萄球菌,无脊柱病变、腹腔其他脏器脓肿形成证据,T-spot阴性,脓液抗酸涂片,故可排除其他继发性腰大肌脓肿。
五、经验与体会
该患者起病初发热,抗感染可好转,停药后反复,外院未完善检查明确发热原因(是否感染、感染部位、病原体),会存在抗感染药物选择不当、无法决定疗程的问题。
不明原因发热中需警惕深部脏器脓肿,通常深部脓肿患者症状不典型、诊断困难。
腰大肌脓肿的治疗除恰当的抗感染治疗外,还需引流或外科手术干预。
应尽可能在抗感染前进行病原学检测如血培养、穿刺液涂片、培养,明确病原体,需根据药敏报告选择最优抗感染方案。该患者整个病程中未行血培养检查,直至脓液培养后才获得病原体,诊治过程存在一定疏漏。
对于有基础疾病或免疫低下的患者,若原发病未控制,抗感染效果会大打折扣,该患者糖尿病,起病初1月余未检测血糖,未关注基础疾病情况,血糖控制对于糖尿病患者感染控制非常关键。
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发表于 2022-8-2 13:00:23
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发表于 2022-8-5 16:57:28
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