探案：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？

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探案：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？
作者：缪青 金文婷

审阅：胡必杰 潘珏



一、病史简介

女性，17岁，高一学生，浙江人。

主诉：胸痛伴干咳2月

现病史：2月前开始出现右侧胸痛伴有干咳。2017-3-27当地医院查血常规：WBC 10.6×10^9/L，Ne% 24.6%，Eos% 46.8%；Eos 4.96×10^9/L；CRP 35.4mg/L。胸部CT：双肺多发结节影。予克林霉素治疗9天，自觉胸痛好转，随访血常规及CRP与前相仿。



2017年4月初出现左食指肿胀疼痛，外院考虑 “左食指软组织感染、化脓性腱鞘炎”，行切开引流术，并予阿奇霉素+万古霉素抗感染9天后出院。



2017-5-6 来上海某医院就诊，随访胸部CT：右肺下叶多发结节状斑片影，左下肺结节伴空洞，左侧胸水；查总IgE、寄生虫抗体、GM试验、G试验、隐球菌乳胶凝集试验、T-Spot、痰涂片找抗酸杆菌、自身抗体均阴性。外院行气管镜：灌洗液抗酸（-），刷检及液基细胞（-）。予阿米卡星+莫西沙星+利福平治疗1周后出院。因诊断不明，随来我院。



既往史：无特殊，生长发育正常，否认生食鱼虾蟹、牛羊肉史。



胸部CT示两肺散在条片状、结节及空洞病灶，间隔1月余随访病灶部位有改变。

二、入院检查（2017.5.16）

体格检查：双肺未及明显干湿罗音。四肢检查发现：（1）左手大鱼际肌处肿胀，伴压痛，表面无发红、破溃，皮温正常；（2）左食指可见长约1.5cm手术瘢痕，愈合可。

实验室检查：血常规：WBC 14.58×10^9/L，E% 61%，Eos 8.89×10^9/L；ESR 59mm/H，CRP 25.7mg/L，PCT  0.05ng/ml。



辅助检查：5-17胸部CT检查：双肺散在条片状、结节状及空洞性病灶，双侧少量胸腔积液，心包少量积液。



三、临床分析

病史特点：患者青少年女性，亚急性病程，主要表现为“胸痛、干咳”，无发热、咯血，病程中有左手指软组织感染，实验室检查示外周血嗜酸性粒细胞显著增多，炎症标志物轻度升高，自身抗体阴性，结核、隐球菌和其他真菌、寄生虫等相关检测，均无异常发现，胸部CT示两肺散在结节和斑片影，短期内病灶部位有变化，其中一处有小空洞形成。抗感染效果不佳。初步考虑以下几种疾病：

1.寄生虫感染：常有生食鱼虾史，亚急性或慢性起病，全身毒性症状相对不明显，可累及肺部、皮肤、心包等。肺部可表现为多发斑片渗出影、空洞、“虫体移行征”、病灶可呈游走性；若累及胸膜可出现气胸、胸腔积液。该患者病程及胸部影像学符合寄生虫感染，但寄生虫抗体及外院气管镜结果均无提示。

2.血液系统疾病：如嗜酸性粒细胞增多性白血病、朗格汉斯组织细胞增生症等，可表现为肺部、皮肤、软组织等多部位累及，该患者左手腱鞘炎术后病理无相关血液系统疾病证据，必要时进行骨髓穿刺进一步明确。

3.过敏性疾病：通常有过敏原接触史，可出现嗜酸性粒细胞升高、IgE升高，肺部病变多呈弥漫性分布，急性期可表现为弥漫性磨玻璃影，亚急性/慢性可表现为小叶中央型结节、网格状、牵拉性支气管扩张、甚至蜂窝肺等。

4.其他：如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等可继发嗜酸性粒细胞增多，同时也会有原发病的相关症状，外周血相关检查、影像学检查可进一步证实。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

5-19 支气管镜检查：右中叶支气管黏膜见多个小结节突起，于该处活检。余官腔未见异常。另在透视下于右下叶外基底段病灶处活检。

病理：（右中叶、右下叶外基底段）少量支气管壁和肺组织，大量嗜酸性粒细胞浸润，伴嗜酸性结晶形成，局部组织坏死，伴组织细胞反应，PAS、抗酸、六胺银染色均（-）。与病理科反复沟通，未见虫体、虫卵等寄生虫证据。

5-19 中国CDC寄生虫病预防控制所（上海）：寄生虫抗体结果报告：阴性。

教授查房：仍高度怀疑寄生虫感染。5-19开始予以诊断性抗寄生虫治疗，方案：吡喹酮1.2g tid*3d口服。

难道胸壁病灶也是虫体移行的证据？

5-23 行介入超声下右下胸壁肿块穿刺术。

胸壁肿块病理：纤维脂肪结缔组织，部分组织坏死，大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，伴组织细胞反应，并可见Charcot-leyden结晶，抗酸、六胺银、PAS染色（-），结合病史，考虑炎症性病变可能大，寄生虫感染不能除外。与病理科沟通，仍未见明确虫体、虫卵证据。

仍考虑寄生虫感染可能性最大，但种类不明。肺组织标本送至复旦大学医学院病原生物系实验室进行PCR检测。

更换抗寄生虫治疗药物：5-26开始阿苯达唑0.4g bid*7d，口服。之后随访炎症标志物嗜酸性粒细胞、CRP、ESR较前下降，但不如第一次治疗后下降明显，评估阿苯达唑治疗效果不仅吡喹酮。

6-5 开始第3次抗寄生虫治疗（即第2次吡喹酮治疗，用法1.2g tid*3d口服）。复查嗜酸性粒细胞、CRP、ESR进一步显著下降。6-8出院。

7-3门诊随访，CRP、ESR降至正常，Eos 仍偏高（0.69*10^9/L）。门诊给予第4次抗寄生虫（第3次吡喹酮 ）治疗。7-7 复旦大学病原生物对肺组织的PCR检测结果报告：大平并殖吸虫！

7-20 开始第5次抗寄生虫治疗（第4次吡喹酮治疗）。治疗结束后即7-24门诊随访：CRP、ESR、Eos均降至正常；右下胸壁和左手大鱼际处肿胀完全消失，胸部CT示肺部病灶基本吸收。

五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断

大平并殖吸虫病（肺、胸壁、手部）



诊断依据

患者起病较缓，肺、胸壁和手部等多部位累及，外周血嗜酸性粒细胞显著增多，胸部CT示两肺多发结节、斑片影，似呈游走性，部分伴空洞形成，抗菌药物治疗无效，要高度怀疑寄生虫感染。寄生虫血清抗体阴性，可能此与试剂盒敏感性不足和能检测的寄生虫种类较少有关。肺组织及胸壁病变组织病理学检查虽无明确寄生虫证据，但见大量嗜酸性粒细胞浸润，是寄生虫感染的重要间接证据。胸壁病灶组织进一步送寄生虫PCR检测，结果“符合大平并殖吸虫”。结合后续抗寄生虫后血嗜酸性粒细胞、ESR、CRP均降至正常，两肺病灶以及右下胸壁和左手大鱼际处肿胀完全消失，故本例寄生虫感染诊断可以确立。



六、经验与体会

近二十年来，我国寄生虫病正成为少见病甚至罕见病，但仍有一定发病数量。中山医院感染病科在过去2年内诊断了6例寄生虫病，包括肺吸虫、血吸虫、曼氏裂头蚴等，均为其他医院作为疑难病转入我科，误诊时间长达数月。临床医生对寄生虫病需要保持警觉性，否则极易漏诊和误诊。本例外周血嗜酸性粒细胞非常高，且全身多处病灶，不应该轻易排除本病。

寄生虫的诊断方法，血清学方法敏感性不佳，如检测阴性，不可以轻易排除。必要时应咨询相关专家，了解本地区可获得的其他病原学检测技术，比如本例最后采用PCR得以明确诊断。

寄生虫的诊断性治疗，临床很少使用。我们认为对个别疑难病例，如临床征象和疾病发展过程，高度怀疑寄生虫时，可以尝试诊断性治疗。吡喹酮与阿苯达唑片是最常用的两种抗寄生虫药物，安全性较好，对于微孢子虫，毛细线虫，钩虫，蛔虫首选阿苯达唑，而并殖吸虫、绦虫、姜片虫首选吡喹酮。本例初期病原体不明确，首次使用吡喹酮后考虑阿苯达唑覆盖病原谱更广，故改用阿苯达唑，但治疗效果欠佳。最终确定病原体为并殖吸虫，故吡喹酮效果佳。

并殖吸虫最常见的是肺吸虫，多分布于亚洲、西非、中美和南美洲。人类食用未煮熟的虾蟹、或虾蟹污染器具，均可能感染并殖吸虫，可引起很多肺与肺外病变。急性并殖吸虫于感染后3周发生，成虫引起肺内囊肿或脓腔、肺实质出血、嗜酸性粒细胞浸润的炎症反应。痰液镜检可见坏死组织及虫卵，约2/3受染者有胸水、气胸及胸膜增厚。肺外最常受累部位是脑、腹内脏器和皮肤，引起占位性损害、脓肿和游走性肿胀。而本例PCR结果提示大平并殖吸虫，文献报道人类感染极为罕见，该患者嗜酸性粒细胞显著升高，2个疗程后肺内病灶仍未吸收，嗜酸性粒细胞仍偏高，至吡喹酮治疗4疗程后肺内病灶基本吸收、嗜酸性粒细胞降至正常，较之前诊治的肺吸虫病，治疗更困难、所需疗程更长。