探案：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？

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探案：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？
作者：苏逸、马玉燕、金文婷

审阅：胡必杰、潘珏



一、病史简介

女性，75岁，江苏人。

主诉：发热伴左臀部肿胀1月

现病史：1月前无明显诱因出现发热，38.5℃，伴左臀部肿胀，局部红痛，当地予头孢（具体药物及计量不详）治疗2天后体温下降至正常，此后间断予头孢类、左氧氟沙星、地塞米松治疗7天，未再发热，但臀部肿胀逐渐扩大。2017-7-21查血常规：WBC 9.3*10^9/L，NE 67.9%；超声：左臀部等回声包块，大小94*52mm，内见少许血流信号，边界较模糊，左臀部皮下低回声包块，大小11*7mm，前后边缘回声增强，后伴声影；腹盆腔增强CT：肝硬化伴脾大，腹盆少量积液，左侧臀部占位，后自行间断口服对乙酰氨基酚、头孢丙烯。



10天前再次发热，当地予对乙酰氨基酚对症治疗，未予抗感染药物；4天前出现高热，39℃，臀部肿胀扩大至约15cm。复查血常规：WBC 8.64*10^9/L，NE 64.4%。当地考虑脓肿可能，肿瘤性病变不除外，因病变范围较大，手术困难，建议上级医院就诊。



8-6于我院急诊查WBC 8.15*10^9/L，CRP >90.0mg/L，PCT 0.13ng/mL。为明确发热原因、臀部包块性质，收入我科。



既往史：否认臀部外伤、针灸史，否认近期拔牙、蚊虫叮咬史。本次发病初期检查，首次发现肝硬化、脾大，病因不清，否认肝炎病史。有青霉素过敏史。



二、入院检查（2017-8-7）


体格检查：T 39.8℃ HR 58次/分；神清，心肺腹检查无殊。左臀部外侧见稍隆起包块，约15*9cm，表面发红，皮温升高，局部有波动感。

实验室检查：

血常规：WBC 7.06*10^9/L，N 78.8%，Plt  95*10^9/L

炎症标志物：hsCRP 254.4mg/L，ESR 51mg/L，PCT 0.13ng/L

血培养*2套：阴性

随机血糖 16.1mmol/L，HbAlc% 7.2%

T-SPOTA/B:0/0

肿瘤标记物：阴性




辅助检查：

心超：未见异常。

胸部CT:未见异常。

臀部增强MRI:左臀部皮下脓肿伴周围软组织渗出水肿。

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，急性起病，以发热、臀部肿胀为主要表现。臀部病变处红肿、皮温升高，抗感染治疗后虽体温降至正常，但局部肿胀加重，入院后炎症标志物明显升高，MRI提示左臀部皮下脓肿伴周围软组织渗出水肿。初步考虑以下疾病：



1、感染性疾病：根据患者的症状、体征、实验室检查和影像学资料，可以基本判断为皮肤软组织感染（脓肿），可以局部穿刺以明确诊断。引发感染的病原体，需考虑：

细菌：最多见的为革兰阳性菌，主要为葡萄球菌、链球菌。该患者否认皮肤外伤、蚊虫叮咬等病史，但阳性菌感染仍需首先考虑。患者外院曾短期使用过头孢类及喹诺酮类等对阳性菌有效的药物，病情未控制，可能与用药不规范、免疫功能低下（老年、病初使用皮质激素、肝硬化、糖尿病等）、抗菌药物不敏感病原体（肠道菌群）、形成脓肿但没有及时引流脓液等因素有关。

结核：我国为结核大国，结核病好发部位为肺部，但是肺外结核的病例并非少见。我科近2年收治较多颈淋巴结、腹腔、骨关节、皮肤软组织、手术部位等结核。

非结核分枝杆菌（NTM）：环境中普遍存在，以土壤和水中最为常见。肺外NTM感染可累及皮肤软组织、骨关节等，确诊需要相应的微生物检查。

诺卡菌：诺卡菌广泛分布于自然界，尤其在土壤中。主要发生于免疫功能低下患者，感染部位可累及肺、脑、皮肤软组织等，多为亚急性或慢性化脓性病变。

寄生虫：患者未有生食食物史，肿块逐渐增大，无游走性，血常规中嗜酸粒细胞不高，寄生虫可能性较小。



2、非感染性疾病：主要考虑肿瘤，如皮肤软组织肿瘤、血液系统肿瘤、其他实体器官肿瘤皮肤转移等，尤其是肿瘤合并感染时，可表现不典型，确诊有赖于穿刺活检。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

8-8 超声引导下进行肿块穿刺，引流出130ml脓液，并留置导管。

8-8脓液涂片：少量革兰阳性球菌

8-9脓液培养：金黄色葡萄球菌3+

8-10药敏结果示：MRSA

8-8 脓液穿刺后涂片提示革兰阳性菌，考虑葡萄球菌较链球菌可能大，予以头孢唑林2g q8h+左氧氟沙星0.6 qd抗感染治疗；

8.10 复查炎症标记物：CRP 94mg/L ,ESR41mm/H  ，较入院时明显下降；

8.10 药敏提示MRSA，依据药敏结果，8.10起调整抗生素为万古霉素1g q12h，体温及炎症标志物明显下降，目前仍住院治疗中……

五、最后诊断

最后诊断

左侧臀部皮肤软组织感染（病原体：CA-MRSA）

诊断依据

老年女性，急性起病，以发热、臀部肿块为表现，影像学提示为臀部脓肿形成，血白分和炎症标记物明显升高，首次穿刺引流出超过100ml的脓液，因此左侧臀部皮肤软组织感染（脓肿）诊断明确。脓液的涂片为革兰阳性球菌，培养为金黄色萄球菌，药敏试验显示对苯唑西林耐药，表明为甲氧西林耐药的金葡菌即MRSA。由于此菌对受试的其他绝大多数抗菌药物包括红霉素和克林霉素均敏感，结合患者为社区发病，病前未去过医院和使用过抗菌药物，所以可认为是社区获得性MRSA（CA-MRSA）。


六、经验与体会

患者仅在发病初期不规范使用抗感染药物，转其他医院后也仅进行一般检查，并未抗感染治疗，反映临床医生对皮肤软组织感染性疾病认知不足，造成病情诊治延误。臀部化脓性感染伴全身毒性症状，脓液引流是治疗的关键。该患者收治我科后立即予以穿刺引流，体温和炎症标记物均显著下降，病情得到控制。


金黄色葡萄球菌可定植于皮肤表面，高危人群可发生严重的皮肤软组织感染、肺部感染、甚至危及生命的感染。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药。MRSA感染的高危因素包括近期住院、近期抗生素使用、长期入住健康护理院、与医务人员接触、近期有手术或侵入性操作等。


该患者没有上述MRSA的危险因素，但分离出仅对青霉素和甲氧西林耐药的金葡菌，可考虑为CA-MRSA感染。CA-MRSA与以往的医院获得性MRSA(HA-MRSA）耐药性不完全一致，但通常认为具有更高的毒力。流行病学调查显示，我国CA-MRSA感染仍属少见，但必须引起重视。尤其对于本老年患者，有肝硬化、糖尿病史，如果不及时脓液引流和选择敏感的抗生素，估计愈合较差。所以对于社区获得性皮肤软组织感染，常规抗感染治疗效果不佳时，需要考虑CA-MRSA感染的可能，在积极进行细菌学检验和药敏试验的同时，可以考虑经验性抗MRSA治疗。


文献报道，利奈唑胺对CA-MRSA皮肤软组织感染效果好，但该患者血小板较低，担心使用利奈唑胺可能会加重骨髓抑制，故在该例中暂时使用万古霉素静脉点滴。



参考文献：IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59 (15 July) • 147-159

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