探案：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！

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探案：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！
作者：金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏



一、病史简介

男性，61岁，上海人，2017-3-27入院。

主诉：发热伴咳嗽2周。

现病史：2周前出现发热，Tmax38℃，伴干咳，3-21至我院急诊查血常规：WBC 9.63X10^9/L；N 75.4%；hsCRP 58.8mg/L；胸部CT：右肺中叶、下叶见斑片状密度增高影。



拟诊“社区获得性肺炎”，予莫西沙星静滴4天、头孢他啶+莫西沙星静滴2天，症状无好转。

复查血WBC 8.68X10^9/L，N 69.3%；hsCRP 36.6mg/L；3-25胸部CT显示病灶与3-21基本相仿。为明确肺部病灶性质收入我科。



既往史：2型糖尿病史7年余，目前二甲双胍0.85g bid，自诉血糖控制可。强直性脊柱炎史10年，目前甲氨蝶呤10mg po qw，10月前开始英夫利西单抗 q8w治疗。



否认结核及接触史；否认生食及宠物、鸟类接触史；有青霉素过敏。

二、入院检查（2017.3.27）

体格检查：T 37.2℃，P 84bpm，双肺未闻及干湿啰音。

实验室检查：

血常规： WBC 9.37X10^9/，N 74.9%

ESR：92mm/H；CRP： 41.5mg/L；PCT：<0.02ng/ml

肺支原体抗体、呼吸道病原体九联：阴性

T-spot A/B：0/0

血隐球菌荚膜抗原：1:40

细胞免疫:CD4 762cells/μl，CD8 324cells/μl，CD4/CD8 2.4

肿瘤标记物：NSE 23.2ng/ml，余正常

ANA、ANCA、RF、补体：阴性

血气（不吸氧）：pH: 7.41，PaO2: 66.0mmHg，PaCO2: 40.0mmHg

辅助检查：心电图、心超：未见异常



三、临床分析

病史特点：老年男性，起病相对较急，以低热、干咳为主要表现，炎症标志物升高，胸部CT提示右肺多发团块、斑片影，初步考虑以下疾病：

1、感染性疾病：

社区获得性肺炎（CAP）：最常见病原体为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、支原体、衣原体等，患者血细胞不高、没有黄痰，考虑非典型病原体可能大。急诊使用莫西沙星、头孢他啶抗感染后仍有低热和干咳，复查CT病灶未见明显吸收，此可能提示非CAP常见病原体，或耐药菌引起，或者为其他疾病。

肺结核：广义地说，肺结核也是CAP的一种。该患者有低热、干咳症状，炎症标志物升高，但肺内病灶部位（右中叶、右下肺基底段）和形态，并非为典型结核表现，同时入院后T-Spot检测阴性，结核可能性小。当然，患者长期使用免疫抑制剂，T-spot可能存在假阴性。

肺隐球菌病：可呈现为肺炎型和结节型等多种表现。肺炎型少见，通常发热、呼吸道症状明显。结节型多为无明显症状、炎症标志物不高，体检发现，可表现为靠近胸膜下单发或多发结节。血隐球菌荚膜抗原，特异性高，敏感性欠佳。本患者血清荚膜抗原阳性，提示机体存在隐球菌感染，尚不能完全明确肺部病灶就是为隐球菌引起，需要肺活检或诊断性治疗反应予以证实。



2、非感染性疾病：

机化性肺炎：可分为特发性和继发性。特发性为隐源性机化性肺炎（COP），本例从影像学表现，需要考虑，确诊则有赖于组织病理学和排除其他疾病的证据。

风湿性疾病：如SLE、RA肺累及等，多表现为肺间质性病变，气促为主，可有关节痛、蛋白尿、血细胞减少等多系统受累依据，血清自身抗体往往有阳性提示；该患者有强制性脊柱炎病史，累及肺较少见，且其他自身抗体阴性。肺活检有助于诊断。



四、进一步检查、诊治过程

3-27（入院当天）： 继续莫西沙星治疗，停用头孢他定。血隐球菌荚膜抗原 1:40(+)，申请支气管镜检查，拟采样做隐球菌培养，故暂未予抗真菌治疗。

3-29  支气管镜：管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，右下叶外后基底段灌洗液（BALs）送检，右下叶外基底段行活检。术后即开始予氟康唑0.4g qd抗真菌。

3-29 BALs 隐球菌荚膜抗原报告：1:5(+)。

3-30 支气管镜活检病理报告：(右下叶外基底段）少量肺组织及血块，呈机化性肺炎样改变。次日与病理科沟通并要求加做特殊染色，病理科回报：PAS、六胺银、抗酸、网染均阴性；仍考虑机化性肺炎。

4-1无发热、咳嗽稍好转，复查CRP 13.3mg/L，ESR 67mm/H，考虑莫西沙星治疗已超过10天，故予停用。随访胸部CT病灶未见吸收，符合肺隐球菌感染，继用氟康唑，增加剂量至0.6g qd。

4-10 再次与病理科沟通，请病理科主任会诊，深切染色后回报：间质散在淋巴细胞浸润伴泡沫样细胞反应，六胺银染色查见散在少量阳性菌，PAS（+），抗酸（-），符合真菌感染，倾向隐球菌。

4-11 再次出现低热，考虑强直性脊柱炎控制不佳，加用甲泼尼龙40mg qd。

4-14 复查胸部CT较前有所吸收，体温平，咳嗽症状好转，氟康唑减回至0.4g qd，甲泼尼龙减至30mg qd。

4-17 氟康唑、甲泼尼龙改口服出院。

4-21（出院后第4天）肺组织培养：新生隐球菌，药敏显示对氟康唑敏感。

6-8 门诊随访：出院后未再无发热、咳嗽等不适。胸部CT示肺内病灶基本吸收。

治疗后反应



1、炎症标志物

2、胸部影像学

3、血隐球菌荚膜抗原

3-27  滴度1:40

4-06  滴度1:5

4-17  滴度1:20

6-08  阴性



五、最后诊断

最后诊断：

肺隐球菌病

强直性脊柱炎

诊断依据：

该患者老年男性，表现为发热、干咳，炎症标志物升高，影像学提示右肺中叶、下叶多发结节、团块、斑片状实变影，血及肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原阳性，支气管镜肺活检病理符合隐球菌感染，且后续肺组织培养出新生隐球菌，因此肺隐球菌病诊断明确。

患者抗隐球菌治疗后，低热症状仍有反复，加用甲泼尼龙后体温转为正常。综合分析，发热甚至炎症标记物升高，也可能为强制性脊柱炎引起。



六、经验与体会

肺隐球菌病是由隐球菌引起的亚急性或慢性肺部感染，影像学可分为结节型、肺炎型等多种表现。近年来确诊病人明显增加，不少是免疫功能正常人群，可能与胸部CT技术和相关的实验室检验技术广泛应用有关，也可能是人类生活习惯改变引起发病增加。

我国临床医生对本病认识不足，误诊、漏诊，比较普遍。免疫功能正常者，症状较轻甚至缺乏症状，常体检偶然发现。孤立结节者更易误诊为肿瘤，有些病人恐癌心态严重，甚至不做相关检查比如血隐球菌荚膜抗原检测，匆忙进行原本可以避免的手术切除治疗。

上海中山医院感染病科设立病房2年来，已诊治肺隐球菌病超过150例，深感肺隐球菌病影像学特点的多样性和复杂性，同时此病不应再认为是罕见病或少见病，其临床诊断和抗感染治疗，亟待临床医生、放射科医生、病理科医生、微生物检验专家和临床药师的关注和重视。

血隐球菌荚膜抗原检测，对诊断隐球菌病的特异性高，敏感性欠佳。荚膜抗原阳性可以基本确定机体感染隐球菌，但不能明确感染部位或是否为新近感染。而荚膜抗原阴性，则不能排除隐球菌感染。所以，伴有肺部病灶的隐球菌荚膜抗原阳性病人，以及荚膜抗原阴性但临床高度怀疑肺隐球菌病时，均应做支气管镜检查行TBLB或经皮肺穿刺活检等有创性检查，以取得组织病理学和隐球菌培养结果，进一步明确诊断。对肺内病灶多、隐球菌荚膜抗原滴度高或合并免疫受损者，建议行腰椎穿刺术CSF检查、头颅MRI等，评估有无中枢累及。

通常认为，肺隐球菌病采用氟康唑治疗效果好，本例采用氟康唑单药口服治疗，不足3月肺部病灶基本吸收。但近年我科收治病人中，初始氟康唑治疗效果差的比例，有上升趋势。可能与部分医院常规使用氟康唑剂量不足（200-300mg qd）导致，另一方面也可能与我国隐球菌对三唑类药物耐药率上升有关。近两年，我科收治10余例足量氟康唑治疗效果不佳，改用两性霉素B联合氟胞嘧啶，均获得良好效果。

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