探案：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？

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探案：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？
作者：马玉燕 金文婷
审阅：胡必杰、潘珏

一、病史简介

女性，28岁，江苏人，2017-08-30入院

主诉：左髋关节疼痛3月伴发热2周

现病史：3月前（6-1）无诱因出现左髋部持续性刺痛，程度逐渐加重，伴活动受限和乏力纳差、夜间盗汗，当时无发热和关节红肿等。6-5于当地行腰椎CT示腰5-骶1椎间盘轻度膨出，甲钴胺口服，并针灸、理疗等。效果不佳，左髋部疼痛加重，影响睡眠，活动受限较前加重；7-11至上海某医院行骶髂CT示双侧骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎（AS）表现，予西乐葆0.2g qd对症，7-18疼痛较前加重伴左小腿麻木感，需搀扶或拄拐方能行走；7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。



8-16出现寒战发热，Tmax 38.6℃，稍有咳嗽咳痰，当地医院查WBC 5.97*10^9/L，N 73.4%，hsCRP 152.63mg/L，考虑AS所致建议上级医院风湿科就诊。



8-19至呼吸科，就诊行胸片示两肺炎症，查WBC 4.23X10^9/L，N% 58.0%，hsCRP 93.7mg/L，ESR 117mm/H，PCT 0.09ng/mL，HLA-B27(-)，ANA 1：100。予头孢西丁+莫西沙星抗感染，8-21因莫西沙星过敏停用；8-22行HRCT示两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚，头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天，体温高峰较前下降，波动于37-38℃。为明确诊断于8-30收入我院感染病科。

既往史：2007年于外院行阑尾切除术；2013年行剖宫产；2017年1月社区获得性肺炎史，当时有发热咳痰，WBC 5.13X10^9/L，N% 66.8%，hsCRP 72.5mg/L，ESR 112mm/H，T-SPOT：A/B 69/44，CT报告右肺各叶散在炎症， 头孢西丁和阿奇霉素治疗后好转。无糖尿病史，近半年否认生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史。否认结核史及接触史。

二、入院检查（2017.08.30）


体格检查：

T 36.2℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 97/66mmHg，身高 165cm，体重 43kg；

左骶髂关节压痛（+），活动受限，无法行走。双肺未及明显干湿罗音。

实验室检查：

血常规：WBC 4.91*10^9/L，N 67.2%，Hb 110g/L

尿常规：蛋白-，白细胞-，红细胞-

炎症标记物：hsCRP 62.2mg/L，ESR 100mm/H，PCT 0.07ng/ml

T-Spot A/B：89/46

隐球菌荚膜抗原：阴性

自身抗体：抗CCP抗体 18U/ml，ANA 1:100，抗SSA（±）

CEA：1.4ng/mL

血气分析（不吸氧）：PH 7.48， PaO2 88mmHg，PaC02 36mmHg



三、临床分析

病史特点：青年女性，慢性病程，左骶髂关节疼痛为主要表现，伴有发热、盗汗、消瘦等毒性症状。本次关节疼痛前数月和本次入院前，胸部CT有“肺炎”史。多次查白细胞不高，但CRP和ESR等炎症标志物明显升高，常规抗感染效果不佳，初步考虑以下疾病：



1、自身免疫性疾病：患者育龄期女性，低热、消瘦，有髋部疼痛，外院多次骶髂影像学提示骶髂关节炎可能，抗CCP抗体轻度阳性，HLA-B27阴性，需考虑自身免疫性疾病可能。但患者无明显皮疹、关节痛或光敏等，尿蛋白阴性。同时，肺部病变形态，非典型风湿病在肺部的浸润表现。而且，院外NSAIDs治疗后关节痛进行性加重，故本病可能性小。



2、感染性疾病：患者两次CT检查“肺炎”改变，是两次独立的社区获得性肺炎，还是一次病程较长的肺炎？如果是后者，则更需要考虑是慢性感染，尤其是特殊病原体引起的感染，包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、放线菌、甚至部分真菌。同时，肺部疾病与骶髂关节病变，如果一元论解释，结核需要首选考虑。本例患者青年女性，有毒性症状，T-Spot、血沉明显升高，病程较长，常规抗感染效果不佳，符合结核特点。放线菌、NTM等病原体，可同时能引起肺和骨关节慢性感染，但总体发病率低，确诊需要相应的微生物检查。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

08-30（入院第1天）：考虑多部位结核感染，开放性肺结核感染不除外

予负压病房隔离；

多次留痰，涂片找抗酸杆菌、痰结核培养；

同时予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+ 阿米卡星抗结核治疗

08-31（入院第2天）

痰涂片：找抗酸杆菌 1+

09-01（入院第3天）

盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变机会大。

行PET-CT评估全身病灶，结果示：考虑为结核累及两肺（SUVmax 9.5）、多处淋巴结（左侧锁骨区、纵隔及双肺门、肝门区，SUVmax 8.5）及左侧骶髂关节（临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片，SUVmax 19.6）可能性大。

介入超声科会诊：左侧髂骨周不宜穿刺。

风湿科会诊：风湿性疾病依据不足，予帕夫林 0.3 tid po调节免疫。

骨科会诊：考虑左骶髂关节炎症，结核感染可能；建议固定制动，抗结核治疗，暂无手术探查指征。

09-08（入院第8天）随访肝功能ALT/AST 146/653 U/L 明显升高，考虑药物性肝损，停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星，加强保肝，加用利奈唑胺0.6g q12h。


09-11（入院第13天）复查胸部CT较前好转，肝功能ALT/AST 125/54 U/L，加用左氧氟沙星。

09-13（入院第15天）痰结核培养报阳共3次。

09-15 肝功能ALT/AST 55/26 U/L，加用异烟肼。09-19 肝功能ALT/AST 28/19 U/L，加利福平。

09-21 肝功能ALT/AST 16/16 U/L，因白细胞较前下降，利奈唑胺减量为0.3 q12h。

目前体温平、咳嗽咳痰好转，左髋部疼痛明显好转，可站立走动，起身或坐下时仍感疼痛。继续随访中……



五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断：

多部位结核感染（肺、淋巴结、骶髂关节）

诊断依据：

青年女性，慢性病程，以左髋部疼痛进行性加重为主要表现，伴发热、盗汗、消瘦、咳嗽咳痰；炎症标志物明显升高，T-spot强阳性，胸部CT提示双肺多发病灶；PET/CT示结核累及两肺、多处淋巴结及左侧骶髂关节可能性大，痰厚涂片找抗酸杆菌阳性，连续三次痰分枝杆菌培养提示结核分枝杆菌阳性，抗结核治疗有效，故考虑全身多发结核感染累及肺、淋巴结、骶髂关节。



六、经验与体会


我们是结核大国、结核感染形势仍然严峻；年轻人患肺结核和肺外结核（包括淋巴结结核、骨关节结核、腹腔结核、肾结核、颅脑结核等），仍然常见。我们应对结核感染保持高度警惕性，学习并熟知典型肺结核的影像学。尤其对疑似感染病人，当常规抗感染治疗效果不理想时，需考虑到结核病可能，做到早发现、早诊断、早治疗。

上海中山医院感染病科开设病房两年多来，已收治年轻多部位复杂结核感染10余例，很大比例为重症结核感染。往往多系统受累、存在并发症、治疗困难，依托于中山医院强大的综合实力和我科设立负压病房的优势，使得重症多部位的复杂结核感染患者，得以及时有效的诊治。结核病专科医院和综合性医院的感染病科，如何加强合作和优势互补，提升重症结核感染的诊治能力值得探讨。

涂片检查抗酸杆菌，敏感性低，且不能区分结核杆菌还是非结核分支杆菌（NTM）。传统结核培养周期长，往往需要6-8周才能获得结核培养结果，严重的滞后于临床诊断及治疗的需求。近十多年来，我院采用BACTEC MGIT960快速液体培养，大幅度缩短结核培养时间，很多临床标本可短至14天内报阳。应积极推广使用一些新的结核诊断技术，其他包括T-spot和各种结核的基因检测技术，以提高对结核病的快速诊断水平。

PET-CT长期以来被认为对肿瘤性疾病的发现、鉴别、评估分期等方面价值意义重大，近年来PET-CT对于疑难感染性疾病的诊治方面亦有重要价值，对发现潜在感染灶、评估感染累及范围、鉴别病灶良恶性等方面很有优势。