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探案：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单
作者：缪 青、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性，70岁，上海人，退休工人，2017-7-26入院
主诉：发现头颈部肿物近1月
现病史：
患者1月前(6-28)自觉左头颈部及耳后肿大，伴疼痛明显，无发热、盗汗、消瘦等，就诊普外科查血常规：WBC:10.88*10^9/L，N%:57.5%，颈部超声：左侧颈部多发淋巴结肿大，炎性可能大（超声：左侧颈部见多个大小不等的低回声及弱回声团块，较大者16×8mm，边界尚清。左侧耳后另见多个类似回声团块，最大15×9mm）；7-3行细针穿刺：涂片见大量坏死、炎症细胞，部分可疑类上皮细胞，个别多核巨细胞，倾向肉芽肿性病变。
7-5 颈部增强CT：左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结；考虑“急性淋巴结炎”，予头孢替安2g qd*6d，无明显好转。
7-7 就诊感染病科查血常规：WBC 9.79 X10^9/L，CRP 20.5mg/l，ESR 44mm/h，PCT：0.09ng/ml，予左氧氟沙星0.6g qd*9d，起初颈部及耳后淋巴结较前缩小，疼痛较前略好转；后诉耳后淋巴结疼痛加重，缩小不明显。
7-15 头颈部增强MRI：左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结（部分坏死），转移性MT较炎性病变机会大；
7-18 T-SPOT：13/2。胸部CT：两肺结节，考虑炎性可能大。综合考虑，结核感染不除外，予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺0.5g tid抗结核（后因诉服药后出现视物模糊停乙胺丁醇）；左头颈部肿大淋巴结较前缩小不明显。为明确淋巴结肿大原因7-26收入院。
既往史及个人史：否认慢性病史。个人史无殊。
二、入院检查（2017-7-26)
体格检查
T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg。
左颈部及耳后可及肿大淋巴结，质韧，活动度欠佳，表面皮肤红肿不明显，皮温略升高，有压痛。
实验室检查
血常规：WBC 7.44*10^9/L，N65.8%，L23.9%
炎症标志物：CRP 3.5mg/L，ESR 50mm/L，PCT 0.05ng/ml
自身抗体:（-）
EBV IgA（+）、EBV IgM（-）
肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原：1.7ng/ml，余阴性
辅助检查
头颈部增强MRI ：左侧耳后、颈部及锁骨上多发肿大淋巴结
三、临床分析
病史特点：老年男性，亚急性起病，以左颈及耳后肿痛为主要表现，无发热、盗汗等，头孢替安治疗无效，左氧氟沙星治疗后起初有效，后肿痛再次加重；炎症标志物偏高；T-SPOT弱阳性；影像学见病灶局限于左颈部及耳后，部分呈串珠样排列，肺部CT未见明显异常；淋巴结穿刺病理倾向肉芽肿病变。初步考虑以下疾病：
1.感染性疾病：
结核分枝杆菌感染：我国是结核大国，淋巴结结核并不少见。患者老年男性，亚急性病程，血沉升高，颈部坏死性肿块，病理提示肉芽肿性病变，常规抗感染效果不佳，应考虑结核分枝杆菌感染可能。但患者T-SPOT弱阳性，无发热、盗汗等毒性症状，可再次行脓液及病变组织抗酸杆菌检查和结核菌培养以明确诊断。
非结核分枝杆菌感染：包括鸟-胞分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等。T-SPOT阴性、常规抗结核效果不佳时，应考虑本病可能。确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。
化脓性颈淋巴结炎：往往起病急，淋巴结肿痛明显，发热等毒性症状明显，肿大淋巴结触诊可有波动感，炎症标志物升高。常见病原菌为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，多源于口咽部的炎症扩散，如牙龈炎，扁桃体炎，腮腺炎，口腔炎等。本例无发热，局部皮肤发红皮温升高不明显，一般抗感染效果不佳，病理以肉芽肿病变为主，故不考虑此诊断。
淋巴结EB病毒（ Epstein-Barr Virus）感染：发病率较高，以颈淋巴结累及最常见，腋下、腹股沟次之，肿大淋巴结常分散而不粘连、无明显压痛，两侧不对称，消退徐缓，可伴有发热、咽痛、肝脾肿大等EBV病毒感染表现，血常规可见异型淋巴细胞、EBV-IgM阳性、EBV-DNA阳性。
2.肿瘤性疾病：包括转移性癌和淋巴瘤，患者老年男性，亚急性病程，抗感染效果不佳，需考虑肿瘤性疾病可能，但肿大淋巴结穿刺病理，提示为肉芽肿病变，无明确肿瘤证据。
3.免疫性肉芽肿：患者病程较长，炎症标志物偏高，血沉相对偏高，但自身抗体阴性，且无其它风湿系统受累表现，因此，暂不考虑免疫性疾病。
四、进一步检查、诊治过程及治疗反应
7-27 超声引导下再次行左颈部肿块穿刺，抽出黄色脓性液体1ml送微生物培养及二代测序（NGS）；左耳后行组织穿刺送病理检查。
7-28 脓液：抗酸杆菌（-）；Gram染色找细菌（-）。
7-28 淋巴结病理：纤维脂肪组织间见多灶淋巴细胞及中性粒细胞浸润，局灶区脓肿形成，并见肉芽组织，考虑急慢性感染性病变，特染：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-)；
7-31 考虑TB及NTM感染均有可能，试用“克拉霉素0.5g q12h+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd+异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd”联合抗感染治疗。
8-2 复查CRP 0.8mg/l，ESR 30mm/h，较前下降。患者要求出院，予以“异烟肼+利福平+左氧氟沙星+克拉霉素”口服方案，门诊治疗随访。
8-04 颈部脓液二代测序结果：汉氏巴尔通体检测值较高；追问患者病史，诉养猫20年，但近期无猫抓伤史。图片
8-10 出院继续上述药物口服1周后颈部肿块较前明显缩小(因服用克拉霉素呕吐明显而停用)，随访炎症标志物在正常范围。考虑“颈淋巴结巴尔通体感染”，加米诺环素100mg q12h，即异烟肼+利福平+左氧氟沙星+米诺环素口服治疗，6天后自诉颈部肿物已基本消失，自行停药。
10-16 复查CRP<0.3mg/l，ESR12mm/h，颈部淋巴结B超：双颈部、左耳后及脑后后皮下未见明显异常回声区。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
左颈部淋巴结巴尔通体感染
诊断依据：
老年男性，长期养猫，亚急性起病，以左颈部肿痛为主要表现，无发热、盗汗等；炎症标志物轻度升高，T-SPOT 显示轻微升高（13/2） ；影像学（超声、MRI）显示病灶主要为左颈部及耳后肿大淋巴结，部分呈串珠样排列，活检病理见脓肿及肉芽组织，抗酸染色、PAS和六胺银染色均阴性。淋巴结穿刺脓液进行分枝杆菌培养（-），NGS显示巴尔通体（+）。使用米诺环素抗感染治疗后约一周，肿大淋巴结快速消退，炎症标志物也降至正常，故颈淋巴结巴尔通体感染诊断成立。
六、经验与体会
汉氏巴尔通体存在于猫的口咽部。人通过猫的抓伤、咬伤或密切接触而感染，是“猫爪病”的主要病原体。临床表现为原发皮损、局部淋巴结肿大、少数可有发热等全身症状，严重者甚至可出现脑炎、心内膜炎、格林巴利综合症等。在免疫正常人群中，淋巴结活检病理以肉芽肿和化脓性病变为主，免疫低下人群中则以血管增殖性病变为主。
巴尔通体是一群革兰染色阴性、抗酸染色阴性、营养条件要求苛刻、兼性细胞内寄生的需氧杆菌。目前证实对人类有致病性的巴尔通体种类有：汉赛巴尔通体(Bartonella henselae)，五日热巴尔通体(B quintana)，杆菌样巴尔通体(B bacilliformis) 。传统微生物培养阳性率低，且目前我国尚无商业化的试剂盒用于检测巴尔通体抗体及抗原。加上此病发生率较低，医务人员对本病认识普遍不足，临床上极易漏诊误诊。
近年来上海中山医院感染病科，通过积极引进新的微生物检验技术，使不少疑难感染病的确诊率显著提高。其中二代测序技术（NGS），已积累了上百例患者的诊治经验。本例NGS的检测结果，给临床一个重要的病原学诊断的线索，后续的治疗反应，也进一步验证了病原体检测的准确性。
颈部淋巴结肿大，在临床上甚为常见，多数是一过性的非特异性炎症。对于病程超过2周的淋巴结肿大，需要做进一步检查。在感染性因素中，结核和非结核分枝杆菌，比较常见。同时还应考虑少见病原体如巴尔通体，并询问有无猫、狗密切接触史。
对于免疫功能正常者的轻症感染，是否需要使用抗感染治疗，尚有不同意见。但对于重症病例如高热、脑炎，病程持续较长，或免疫缺陷者，则需要抗生素联合使用。推荐药物包括大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平等。
参考文献：Prutsky G, Domecq JP, Mori L, et al. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2013 Oct;17(10):e811-9.
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发表于 2022-7-21 15:42
