部分患者染甲流后病情恶化快 甚至比SARS更严重

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北京南二环右安门外，佑安医院C楼8层，这是感染中心病房区。截至12月1日，佑安医院共收治甲流危重症患者38例。　　六天前的11月25日这天，还只有26例甲型H1N1流感危重症患者正在救治，当时5例在重症监护室（ICU）已插管供氧、生命危急。
　　这天刚刚成功抢救了一名4岁的男童， 41岁的主任医师梁连春虽一夜未睡，但长舒了一口气。男童是11月23日送来的，当时已是呼吸衰竭，经过一昼夜的氧疗、抗病毒治疗和营养支持，男孩病情终于稳定下来，“有了治愈的希望”。
　　仅四天前，另一患者的死亡也让梁连春分外惋惜。19日一位产后刚几周的22岁孕产妇送来的时候，病情已相当严重，X光片显示“双肺都是白的”，呼吸衰竭。20日病人已“非常危险”，21日死亡。
　　据本报了解，截至12月1日的近四周，佑安医院已治愈甲流危重症患者近30例。
　　梁连春对本报记者表示，虽然甲流病毒对大部分患者来说都表现为轻症，但是对个别病人的致病性非常强，“有的甚至比SARS病情恶化得更快。”
　　“进展快是甲流病情的特点之一。”佑安医院副院长金荣华对本报表示，“救治危重症患者、降低死亡率的最好办法是关口必须前移。”
　　卫生部已决定，每周发布一次甲型H1N1流感疫情信息通报，每周三发布上周的疫情信息。卫生部最近一次甲流疫情通报是11月25日，11月16日-11月22日这一周，境内31个省份报告甲流确诊病例9733例，住院治疗3101例，死亡51例。
　　世卫组织最新疫情报告，截止11月27日，甲流病毒在全球造成至少7826人死亡，一周新增死亡病例1076例。
　　重症抢救时间窗口
　　卫生部最近发布的信息显示，甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为89.4%，与11月初86.6%相比有所上升。
　　对一些有重症、危重症化倾向的轻症患者，如有基础性疾病、过度肥胖、孕妇和服用免疫制剂等的高危人群，佑安医院副院长金荣华说，必须早发现、早诊断、早治疗，及早处理，不使其向危重症转化。
　　这让主任医师梁连春每天大多数时间不是在医院，就是在外出会诊的路上，“休息、包括睡眠时间达不到8小时”。梁所在的佑安医院是北京市危重症患者定点收治医院之一。
　　按照卫生局转院流程，有重症化倾向的患者需要从其他医院转至佑安、地坛等定点医院，一般需要经过专家会诊，对病人是不是危重症、初期治疗中达菲是否用上、是否适合转院做出判断。
　　“如果血压已经不稳，血氧饱和度低于60以下，就不适合转院，应就地治疗。”梁连春说，也存在不经专家会诊就转院的病例，比如上述22岁的孕产妇转至佑安医院后就直接进入ICU救治。
　　转院有可能会贻误治疗的最佳时间窗口。梁连春举例说，佑安医院最早的死亡病例是一位50岁的患者：患有支气管炎、10年高血压病、30年风湿病、并且一直在服用激素（免疫制剂）。
　　这样伴有慢性呼吸系统疾病、免疫功能抑制状况患者在卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》（下称《诊疗方案第三版》）列明的较易成为重症病例高危人群之中。
　　病人从区医院、综合医院、再转至佑安医院时，已有严重的呼吸衰竭，经十几个小时的ICU全力抢救，亦未挽回生命。“病人本身病情比较重，再经转了几家医院，如果能够及时在ICU抢救，可能还有重活的希望。”
　　但是对转院的判断并不能一概而论。梁连春说，另一39岁患者转至佑安医院时，体温39度多，伴有心功能衰竭、肺水肿，“当时来看也是比较危险”。由于“送来比较早”，经过6天的抢救，病人病情得以控制。
　　北京市朝阳医院呼吸与重症医学科主任曹志新对本报解释，转院过程对危重症救治来说是极其次要的因素，关键仍是如何在第一时间识别并进行呼吸支持和抗病毒治疗，“现在的急救车都配有呼吸机，医院也都有达菲”。
　　现在医院对策是，一些综合医院主张设立单间病房对紧急病人就地抢先治疗，“这起到了较好的效果”。梁连春说。
　　被隔离的ICU
　　在佑安医院南北朝向的C楼8层，三条平行的实墙走廊，隔出了感染中心的两排病房。位于中间的医护人员走廊连接两侧病房，两侧病房外侧分别是朝南的病房走廊和朝北的清洁走廊。因此从清洁走廊的医务人员通道，并不能看见ICU病房。
　　梁连春说，现在的病房条件比SARS时期改善了。病房空气流通，配有空气消毒机；全面的防护让医务人员避免交叉感染，并且全部接种了甲流疫苗。
　　工作于ICU和普通病房的“两套人马”，就在8至12小时换班的工作节奏里与甲流病毒“交火”。11月19日下午2点，那位22岁孕产妇患者在经120急救车来到佑安医院的时候，就由医务人员通过C楼直梯迅速进入ICU病房。
　　根据《诊疗方案第三版》，治疗分为一般治疗，包括休息、多饮水和退热治疗等、抗病毒治疗（达菲等）和其他治疗（针对呼吸衰竭、合并休克等的治疗）。
　　“当时看到患者发烧、咳嗽、喘气，呼吸出现困难。”梁连春就先使用无创呼吸机，供氧通过面罩与患者相连，随患者呼吸敏感而触发。两小时后，进一步改用有创呼吸机，由麻醉科医生将患者麻醉，呼吸机通过气管插管为患者供氧。
　　同时，患者肺部X光片显示的“白肺”情况，表明肺部炎症已非常严重。此时需要给予患者相应的肺炎支持治疗。
　　抗病毒治疗直接针对甲流病毒。危重症病例的达菲给药时双倍剂量，服用时间达到10天也是可能的。《诊疗方案第三版》说，奥司他韦（即达菲）疗程5天；对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情增加一倍。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。
　　“患者刚生完孩子，体质比较虚弱。麻醉后也不能吃喝，但营养需要保证。”梁连春说，一天需要多少水、盐、糖、脂肪、蛋白和电解质等，都需算好并满足。
　　梁说，每天还需跟进肺部变化和血液情况，监测病情变化过程。医护人员一并进行患者体温、脉搏、心率、血压的监测，完成导尿、输液、吸痰等工作。“抢救一位患者约需七八名医护人员。目前5位ICU病人有6名护士24小时值班。”
　　一周，是佑安医院救治危重症的最短时间记录。医院副院长金荣华对本报说，医院医生都是按照危重症病例救治原则实施救治。
　　诊疗方案外的社会屏障
　　针对及时救治的迫切需要，北京市卫生局已调整甲流防控策略。防控重点从“外堵内防”转向筹备足够医疗力量，待命救治不久后可能大量出现的甲流重症、危重症患者，降低死亡率。
　　北京市三级综合医院和具备呼吸内科、综合ICU设置的二级综合医院，均应收治重症病例；地坛医院和佑安医院只收治危重症患者。
　　朝阳医院作为三甲综合医院，已将原有发热门诊扩充并开辟单独的隔离病区来收治重症病例。曹志新说，采取“院内隔离原则”是第一位的；而有说法认为只要医院有ICU就可以将患者收治其中，这是一种误解。
　　除了临床救治，佑安医院正在对甲流病例建立起完整的救治概念。
　　“《诊疗方案第三版》是对救治提出的原则。”金荣华说，“在真正落实时，我们的医务人员，必须不能只停留在方案里，必须在救治过程中逐步学习总结。”
　　佑安医院与北京儿童医院建立了疑难病例讨论例会制。双方轮流到对方医院讨论案例、共享救治经验，以此深入了解甲流特点、指导临床。
　　金荣华说，这些经验目前只能作为临时性的指南，还不能成为普适的原则。比如，针对甲流病情的炎症效应“不能随便用激素”，国外已有实验证明和文献报道；患者“血压不稳不能随便用升压药”，而要分析不稳的原因是血液晶体量（糖、盐等）还是胶体量（蛋白等）不够。
　　相对于危重病人进入ICU纯粹考验医疗技术，金荣华更强调救治危重症患者、降低死亡率的最好办法是“关口必须前移”：阻止较易重症化的轻症患者向重症或危重症转化。
　　鉴于目前防控策略之一是主张轻症患者居家隔离，社区医生应对轻症病人进行实时监控；病人也应及时意识到自身是否有重症化倾向，对持续高热、呼吸困难、剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状保持高度警惕，一旦出现就应及时就医。
　　“除切断传播途径等生物学屏障，更应构建这样的社会屏障。”金荣华表示。
http://health.sohu.com/20091202/n268625043.shtml

腊梅

现在医院对策是，一些综合医院主张设立单间病房对紧急病人就地抢先治疗，“这起到了较好的效果”。梁连春说。
确实转诊不利于病人,但是对重症病人如果说所在医院条件有限还是转为好.

柳莹依

我的体会是对于重症病例一定要严密观察血气、肺部CT。上机病人更是要注意血氧饱和度。个别甲流病人确实病情进展很快。

忘忧草

非常好的信息，感谢分享，我们医院不是定点医院，也未接触到重症患者，但发热病人多，不能排除有重证的可能，关口前移是个重要环节，医院明天要开甲流防控会，我正好可以提醒临床医生。

青霉素

高危人群有可能成为重症，但很多年轻人莫名的死去，对于每一例发展成重症的患者能找到共性吗？比如我们省专家在总结重症治疗时曾经提到感染后休息情况差有可能发展成重症。不要停留于指南，要总结，抢救时间窗口前移是好的观点:victory:

hanhong

才知道肺部感染情况如此严重，早诊断早治疗太重要了！疫情比想象的要严酷啊！

三把手

关口前移，我们共同努力挽救重症、危重症甲流患者！！