作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：王玉兰（佛山复星禅诚医院）
最优的治疗是针对病原学选用敏感抗菌药物的精准个性化治疗，以提高疗效，减少耐药。
国家为了遏制耐药菌株的产生，不断推进合理使用抗菌药物，在2021年、2022年国家卫健委也都下发了抗菌药物治疗前提高病原学送检率的持续改进项目；在2015年发布了医院感染管理13项质控指标，其中一项也有抗菌药物治疗前病原学送检率的质控要求，但是在实际工作中发现有些文件要求不一致，就像如下SIFIC会员提出的疑问，该如何解释？
会员疑问：
2021年10月“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动意见中病原学送检率是包括降钙素原、白介素-6等，但2021版《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南》是不包括在内的。请问各位老师是我理解有问题，还是两种说法？
解惑答疑：
国家相关文件对送检率的要求
1、《医疗机构感染监测基本数据集》WS 670—2021：
病原学检验送检代码表
根据感染监测基本数据集要求，降钙素原、白介素-6等在病原学送检方面没有代码，信息系统就提取不到，也就不算抗菌药物治疗送检率。
2、《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》：
抗菌药物治疗前病原学送检率：
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
意义：反映抗菌药物使用的规范性。
3、《2022年国家医疗质量安全改进目标》国卫办医函〔2022〕58号
目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率：
目标简述
当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌药物治疗前病原学送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物），提高无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义。病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）等。
降钙素原、白介素-6、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）的临床意义
目前临床常用的感染标志物有C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和白介素6（IL-6）。研究显示，细菌感染后IL-6迅速升高， PCT在2h后增加，而CRP在6h后才迅速增加。
1、降钙素原的临床意义
降钙素原（PCT）是血清降钙素（CT）的前肽物质，是由116个氨基酸组成的糖蛋白质，在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05ng/ml。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。
严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng／ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng／ml。
创伤后炎症综合症如大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌，致炎细胞因子治疗后（OKT3、TNFa、IL-2）、病毒感染、自身免疫、过敏和局部感染患者PCT也可能增高。
2、白介素-6的临床意义
白细胞介素6，简称IL-6，是一种属于白细胞介素的细胞因子。它是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。 白介素6能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并提高其功能,在急性炎症反应中处于中心地位，IL-6产生后诱导产生CRP和PCT生成。
当感染和炎症发生后，IL-6率先生成且水平迅速升高，可在2h达高峰，其升高水平与感染的严重程度相一致，并诱导降钙素原(PCT)和CRP分别在感染2h和6h后开始升高，IL-6是急性感染早期诊断的灵敏指标，尤其可作为对患者感染早期的鉴别诊断指标。
3、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）的临床意义
1,3-β-D-葡聚糖，为医学上大部分重要真菌的细胞壁组成成分，半乳甘露聚糖抗原，为曲霉菌细胞壁成分，曲霉菌特异性标记物，人体吞噬细胞吞噬，随菌丝生长释放入血。
GM试验诊断侵袭性曲霉菌感染，不仅可以用于血清和BALF，也可以用于血浆和脑脊液的检测。不同临床标本需采用不同的GM阈值，单次阈值（血、BALF、脑脊液）：≥1.0 μg/L。同时检测阈值：血清≥0.7 μg/L和BALF≥0.8 μg/L。
饮食、用药、疾病等原因可以出现假阳性和假阴性。
降钙素原、白介素该不该纳入病原学送检率范畴？
上述文件要求是不一致的。
根据《医疗机构感染监测基本数据集》WS 670—2021信息系统的抗菌药物治疗送检率应该不提取。
根据降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）等检测及临床意义，他们不是针对病原体的治疗同时这些检测项目不是感染的唯一检测意义，有些疾病、创伤甚至饮食也可能造成指标增高。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。抗菌药物使用原则第二条尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
抗菌药物应用强调的是精准个性化治疗，在品种选择时应根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全的抗菌药物，来防控多重耐药菌的产生。
综上所述，送检项目应该包括指向某一病原体的病原学检验项目，不应该包括降钙素原、白介素-6等感染相关感染标记物项目。如果只为了提高抗菌药物治疗前病原学送检率纳入降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）等检测指标没有意义，但是降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试验）等项目对评估、治疗感染性疾病的意义重大，有感染风险时医务人员应给予检测。
封面图片来自网络
图文：王小虾
发表于 2022-7-2 08:25
